【專家筆談】基于循證實踐的Ⅱ類洞複合樹(shù)脂修複的操作要點

基于循證實踐的Ⅱ類洞複合樹(shù)脂修複的操作要點

薛晶 楊靜

口腔疾病研究國家重點實驗室  國家口腔疾病臨床醫學研究中(zhōng)心  四川大(dà)學華西口腔醫院牙體(tǐ)牙髓病科  成都  610041

【專家簡介】：

薛晶

薛晶，國家臨床重點專科——四川大(dà)學華西口腔醫院牙體(tǐ)牙髓病科副主任醫師。2009 年畢業于四川大(dà)學華西口腔醫學院，獲口腔醫學博士學位，曾赴澳大(dà)利亞悉尼大(dà)學牙學院、美國加州大(dà)學洛杉矶分(fēn)校牙學院、美國華盛頓克雷格研究所、日本北(běi)海道大(dà)學牙學院、香港大(dà)學牙學院及瑞士日内瓦大(dà)學牙學院等機構研修。長期緻力于牙體(tǐ)牙髓疾病的基礎與臨床研究，口腔微生(shēng)物(wù)菌群研究及牙體(tǐ)硬組織早期病變的修複研究。已在國内外(wài)相關牙體(tǐ)牙髓病學術刊物(wù)發表論著20餘篇，參編牙體(tǐ)牙髓相關專著7部，主譯《流動複合樹(shù)脂修複》《實用牙體(tǐ)修複臨床操作指南(nán)》《牙髓病診療：原理與實踐》。爲中(zhōng)華口腔醫學會牙體(tǐ)牙髓專業委員(yuán)會青年委員(yuán)，四川省口腔醫學會牙體(tǐ)牙髓專業委員(yuán)會委員(yuán)，四川省口腔醫學會口腔鎮靜鎮痛專業委員(yuán)會常務委員(yuán)，四川省口腔醫學會口腔美學專業委員(yuán)會常務委員(yuán)。在牙體(tǐ)牙髓病學領域一(yī)直緻力于醫、教、研工(gōng)作，對牙髓病的診治和齲病有較深入的研究和豐富的臨床經驗。

摘要：

鄰面齲是臨床上的常見問題，對後牙鄰面齲備洞後行Ⅱ類洞修複是臨床日常性操作，複合樹(shù)脂充填修複已成爲Ⅱ類洞修複的首選方式。随着複合樹(shù)脂、粘接技術和成形工(gōng)具的發展，Ⅱ類洞複合樹(shù)脂修複的理念與技術已出現很多新的進展，本文基于近期的文獻證據，從受力分(fēn)析、術區隔離(lí)、窩洞預備、護髓處理、成形系統的選擇與放(fàng)置、粘接方案、充填方案以及修形與抛光8個方面對Ⅱ類洞複合樹(shù)脂修複操作要點進行闡述，爲Ⅱ類洞複合樹(shù)脂修複臨床實踐提供循證醫學指導。

關鍵詞：

循證實踐；Ⅱ類洞；複合樹(shù)脂；鄰面成形；粘接

複合樹(shù)脂充填修複已成爲後牙Ⅱ類洞修複的首選方式[1]。現有的研究[2]表明後牙複合樹(shù)脂充填修複後6年成功率可達90%以上，12年成功率可達80%以上。可能導緻治療失敗的主要原因包括微滲漏、繼發齲及充填體(tǐ)的折裂等[1]。而導緻這些現象的因素除患者因素，材料與技術相關因素外(wài)，也包括醫生(shēng)因素，甚至在這三者中(zhōng)醫生(shēng)因素可能是最重要的[3]。後牙複合樹(shù)脂充填修複的技術敏感性較高，一(yī)項基于實踐的研究[4]顯示：采用不同治療決策的口腔醫生(shēng)的年失敗率差異可達2倍以上。因此，在治療過程中(zhōng)采取合适的修複操作方案對治療成功率及臨床效果有着重要的作用。

目前，針對窩洞預備、粘接方案、複合樹(shù)脂材料的選擇、充填方案等方面的單獨研究已有很多。但對于Ⅱ類洞修複操作全流程方案進行詳細總結的文獻較少。因此本文基于現有的文獻，将從受力分(fēn)析、術區隔離(lí)、窩洞預備、護髓處理、成形系統的選擇與放(fàng)置、粘接方案、充填方案以及修形與抛光8個方面對Ⅱ類洞複合樹(shù)脂修複操作要點進行闡述。

1、咬合與使用過程中(zhōng)牙齒受力影響的評估

在咀嚼過程中(zhōng)牙體(tǐ)組織對于咬合力會産生(shēng)相應的生(shēng)物(wù)學反應，有研究[5]表明：施加于牙齒上的咬合力主要取決于牙齒的解剖學位置，且在牙弓中(zhōng)的位置越靠後則所受咬合力越大(dà)，發生(shēng)牙折的風險也就越高。了解患者咬合關系以及患牙與對颌牙的咬合空間，使用咬合紙(zhǐ)預先記錄咬合點的位置有利于修複時恢複正确的咬合力及咬合關系。

充填後的聚合收縮及咬合受力也會對牙體(tǐ)抗力産生(shēng)影響。一(yī)方面，聚合收縮會使材料體(tǐ)積縮小(xiǎo)産生(shēng)向内的應力，若該應力超過了粘接強度或相鄰牙體(tǐ)組織的強度則會産生(shēng)粘接面的破壞，微滲漏的形成甚至導緻牙折[6]；另一(yī)方面，修複後的患牙在咬合力的作用下(xià)牙尖會出現向外(wài)傾斜的現象，産生(shēng)向外(wài)的應力從而影響粘接面[7]。

2、術區隔離(lí)

影響Ⅱ類洞修複成功的因素有很多，但最重要的因素可能是隔濕以及微生(shēng)物(wù)控制，良好的術區隔離(lí)對于提高粘接成功率以及預防感染及再感染具有重要作用[8]。常見的隔濕方法包括棉卷隔濕、強力吸唾、橡皮障隔濕、Isolite隔濕系統等[8]。目前，并沒有強有力的證據顯示橡皮障隔濕法優于其他隔濕方法，但一(yī)項研究[9]顯示使用橡皮障可顯著提高釉質粘接強度，且這種提高與粘接系統的選擇無明顯關系；有系統評價[8]對比了橡皮障隔濕與棉卷隔濕的臨床效果，認爲應用橡皮障隔濕在6個月内的臨床效果最佳。

常用的橡皮障的使用方法包括翼法、弓技術、橡皮布優先法、橡皮障夾優先法及牙線結紮法、混合法以及劈障法[10]，臨床可根據實際情況選擇合适的方法。對于Ⅱ類洞修複，最适合的橡皮障隔離(lí)方式是患牙及相鄰牙連續隔離(lí)或1/4口腔區域隔離(lí)，以獲得充分(fēn)的操作空間及鄰面區域暴露。橡皮障使用過程的注意點較多，本文就少數關鍵點進行闡述：1）使用前檢查鄰面接觸點，确保橡皮障可自如地進入鄰面區域；2）針對所涉及牙位進行局部麻醉；3）去(qù)除影響橡皮障就位的因素，如牙結石、增生(shēng)牙龈及不良修複體(tǐ)等；4）安裝好後需檢查隔濕效果，可使用封閉劑輔助封閉，确保隔濕良好；5）若患者張口受限或不能耐受長時間張口，可在對側使用咬合墊。

3、窩洞預備和設計

窩洞的預備和設計是決定複合樹(shù)脂修複質量的關鍵因素之一(yī)，良好的窩洞預備可以使牙體(tǐ)和修複體(tǐ)獲得相應的抗力及固位，以減小(xiǎo)發生(shēng)折裂或充填體(tǐ)脫位的可能性。在窩洞設計時，應當預先使用咬合紙(zhǐ)記錄患者的咬合點，并在治療中(zhōng)盡可能防止咬合點發生(shēng)改變[11]，同時應預先進行牙周、牙髓以及美學的評估，充分(fēn)了解患者的訴求及期望。目前關于窩洞預備标準的文獻較少，GV Black提出了窩洞預備應當做預防性拓展以避免繼發齲，但随着研究的進展，當前的文獻強調窩洞預備中(zhōng)應當遵循“微創牙科”的理念[12]，即在去(qù)除不可逆性損傷及變性牙本質的基礎上最大(dà)程度保留牙體(tǐ)組織，不做預防性擴展。

在牙體(tǐ)發生(shēng)齲損或接受治療時會造成牙體(tǐ)組織的喪失，降低其抗力，使之更易發生(shēng)折裂。因此在治療中(zhōng)應當評估牙齒的受力情況以及剩餘牙體(tǐ)組織的強度以做出适當的洞形設計應對，避免發生(shēng)牙折或充填體(tǐ)折裂。一(yī)些體(tǐ)外(wài)研究評估了洞形、洞深以及鸠尾峽的寬度等牙體(tǐ)結構因素對于完成修複後的Ⅱ類洞患牙抗力的影響。當鸠尾峽寬度從頰舌尖寬度的1/4、1/3至1/2不斷增寬時，相應的其抗力也會顯著下(xià)降[13]。洞深與洞寬對于牙體(tǐ)組織抗力也有着明顯的影響，一(yī)項體(tǐ)外(wài)研究[14]顯示：洞深對于抗力的影響大(dà)于洞寬，當洞深超過5 mm時，牙體(tǐ)組織的抗力會有明顯的下(xià)降且無法恢複到原生(shēng)理狀态，因此需要做出相應的保護措施，如降低牙尖高度。邊緣嵴的留存對于牙體(tǐ)的抗力具有積極意義，即MO （mesial-occlusal）洞或DO（distal-occlusal）洞較MOD（mesial-occlusal-distal）洞有着更強的抗力[7]。除邊緣嵴以外(wài)，橫嵴與斜嵴也是重要的抗力結構[7]，在牙體(tǐ)預備過程中(zhōng)應當盡量保留。

3.1—建立進入齲損病變的入路及鄰面制備

建立進入齲齒病變入路時去(qù)除的牙體(tǐ)組織應當局限于松軟且出現不可逆脫礦的牙體(tǐ)組織，對于已有的修複體(tǐ)應當小(xiǎo)心去(qù)除，減小(xiǎo)窩洞擴大(dà)的風險[12]。目前通常使用高速手機及球鑽進行齲損入路的建立，建立入路後可換低速球鑽對洞壁及洞底進行修整，如有墊底材料應去(qù)除，充分(fēn)暴露齲損組織，齲損已破壞鄰接點的從牙𬌗面進入，未破壞鄰接點的可從頰舌側進入[7]。當齲洞入路建立，進行鄰面洞的制備時，應該使用楔形擋闆（wedge guard）或鄰面保護闆（inter guard）以防止醫源性損傷并保護鄰牙及牙龈。

3.2—去(qù)除牙本質齲壞

齲壞牙本質可分(fēn)爲齲感染牙本質及齲影響牙本質。傳統預備方法傾向于将齲壞牙本質完全去(qù)除，僅保留健康牙本質，但是對于深齲此方式易造成意外(wài)露髓[15]，同時會去(qù)除更多的牙體(tǐ)組織，降低牙齒的抗力。選擇性去(qù)齲指去(qù)除齲壞的牙本質及釉質，在窩洞周圍保留健康牙本質及釉質，但在窩洞底部可保留革樣牙本質或硬化牙本質[12]。分(fēn)步去(qù)齲法多針對軟化牙本質無法一(yī)次性去(qù)除，易穿髓的深齲病例，在第一(yī)次去(qù)齲時類似選擇性去(qù)齲，在洞底保留軟化牙本質，而後采用玻璃離(lí)子水門汀等材料進行暫時修複，在幾個月後進行第二次去(qù)齲，僅保留硬化牙本質，而後完成修複。選擇性去(qù)齲及分(fēn)步去(qù)齲可以減小(xiǎo)意外(wài)露髓的風險，較傳統預備方法具有更高的成功率[16]，且選擇性去(qù)齲減少了就診次數及藥物(wù)使用，較分(fēn)步去(qù)齲法有更低的成本[17]。因此，在臨床操作中(zhōng)應當優先采用選擇性去(qù)齲進行牙本質齲壞的去(qù)除。

盡管可使用染色劑進行齲損組織與正常牙體(tǐ)組織的鑒别，但是其準确性以及是否能準确地表明齲損已經完全去(qù)除尚且存疑。因此，在進行選擇性去(qù)齲時應當以硬度标準作爲判斷去(qù)齲是否完成的标志(zhì)，當觸及革樣牙本質或硬化牙本質時應當立即停止。

目前已有專用的微創預備器械，但使用傳統預備器械也可達到較好的臨床效果。當使用傳統器械時應注意去(qù)齲時需使用慢(màn)速球鑽，用力輕柔，且去(qù)齲時應當采取由周圍至中(zhōng)心的方向，以避免意外(wài)露髓；對于近髓齲壞牙本質應當使用手用器械進行去(qù)除，通過觸覺反饋最大(dà)限度實現選擇性去(qù)齲[12]，同時可輔助使用光學放(fàng)大(dà)設備及激光，提高齲損清除的精确性及效率[18]。

鄰面洞的頰舌側壁洞緣應當可探及，這一(yī)要求可通過下(xià)文所提預增隙技術及鄰面修整輔助完成，但在預備過程中(zhōng)也應當注意這一(yī)問題。一(yī)方面這有利于成形片的被動就位，避免成形片發生(shēng)形變，另一(yī)方面頰舌側壁洞緣可探及爲窩洞精修提供了條件，利于去(qù)除懸突并減少了繼發齲的風險[7]。

3.3—評估和去(qù)除無基釉

Ⅱ類洞修複時鄰面洞的部分(fēn)無基釉可考慮保留。有研究[19]顯示：鄰面洞頰舌側壁保留無基釉的洞形較盒狀洞形及斜面洞形更易發生(shēng)釉質折裂，推薦将鄰面洞頰舌側壁無基釉去(qù)除。但部分(fēn)學者[20]認爲：在粘接複合樹(shù)脂的支撐下(xià)可保留部分(fēn)選擇性去(qù)齲後的無基釉，同時在鄰面洞的龈壁可保留部分(fēn)無基釉，以提高粘接強度，保護龈乳頭，但是在出現大(dà)面積無基釉時，應當予以去(qù)除。

𬌗面無基釉的保留有利于保留釉質的功能、美觀性及原有的咬合點[21]，但過多的無基釉也會增加釉質折裂的風險，因此需合理選擇無基釉的去(qù)除程度。同時𬌗面無基釉的去(qù)除通常需要同牙尖高度共同進行考慮[7]：若餘留牙尖厚度在2 mm左右且無基釉厚度在1 mm以下(xià)，則可考慮保留無基釉且無需降低牙尖高度；若無基釉範圍過大(dà)，厚度在1 mm以上，應當去(qù)除部分(fēn)無基釉并适當降低牙尖高度。

3.4— 窩洞精修

窩洞的精修有利于提高粘接面的可濕潤性、複合樹(shù)脂的适應性、修複體(tǐ)的邊緣封閉性及修複體(tǐ)的留存率等[11]。根據已有文獻總結可将窩洞精修分(fēn)爲3步，包括點線角的修整、粘接面的噴砂預處理以及釉質邊緣的修整。

1）窩洞内點線角的修整要求将窩洞内線角與點角修整圓鈍，圓鈍的點線角可顯著降低窩洞内的應力集中(zhōng)[11]，增加剩餘牙體(tǐ)組織的抗力，減小(xiǎo)牙折及裂紋擴展的風險。同時相較于尖銳的點線角，圓鈍的點線角表現出更優異的複合樹(shù)脂的适應性[11]。

2）粘接面的噴砂預處理并非窩洞精修的必須步驟，目前已有的文獻對于噴砂的作用也尚未得出統一(yī)的意見。部分(fēn)文獻顯示噴砂可增加牙本質的粗糙度，提高牙本質粘接的強度。Freeman等[22]的研究顯示：噴砂處理可增加牙本質表面樹(shù)脂突形成的區域，同時增加樹(shù)脂突的數量、長度、直徑等，但是也會導緻混合層缺損區域的增多，最終表現爲牙本質剪切粘接強度的輕度提高。而Ouchi等[23]的研究顯示：在50 µm粒徑，250 kPa大(dà)氣壓下(xià)進行噴砂處理對通用粘接系統的釉質粘接強度無影響，對牙本質粘接強度則有負面影響。一(yī)篇納入了33篇文獻的系統評價[24]顯示：噴砂對牙本質粘接強度無負面作用，且在特定的噴砂情況下(xià)可以提高粘接力，即粒徑在30 µm以上，大(dà)氣壓在500 kPa以上才可顯著提高牙本質的粘接力。目前關于噴砂對牙本質粘接強度的研究多爲體(tǐ)外(wài)研究，噴砂是否可提高臨床粘接效果仍有待進一(yī)步的研究，因此在臨床操作中(zhōng)應根據實際情況選擇性使用噴砂。

3）窩洞精修最後考慮的是洞緣的修整。相較于前牙行複合樹(shù)脂修複推薦釉質短斜面的制備而言，後牙Ⅱ類洞的修複通常不推薦制備短斜面。盡管有研究顯示洞緣短斜面的制備有利于提高後牙Ⅱ類洞複合樹(shù)脂修複的邊緣封閉性[25]，但是在嚴重的後牙鄰面洞制備過程中(zhōng)若進行釉質短斜面的預備會導緻龈壁釉質不必要的缺失并增加修複難度[26]，同時健康牙體(tǐ)組織的缺失也會導緻牙體(tǐ)抗力的下(xià)降[11]。因此，洞緣修整時應當将邊緣修整光滑而非制備短斜面，同時修整邊緣時應當去(qù)除脫礦釉質以降低繼發齲形成的可能性，将洞緣角修整爲≥90°[7]。

4、護髓處理

對于深齲患牙或去(qù)齲時意外(wài)露髓的患牙可在窩洞預備完成後行間接或直接蓋髓術，在恰當的處理條件下(xià)直接與間接蓋髓術均具備保存活髓的能力[27]。

4.1—直接蓋髓術

直接蓋髓術是将蓋髓劑放(fàng)置于齲源性、外(wài)傷性露髓或去(qù)齲時意外(wài)露髓而暴露的牙髓組織面上以促進修複性牙本質的形成及保留牙髓活力的治療方法[28]。相較于齲源性的露髓，機械性露髓的患牙在直接蓋髓術後表現出更高的成功率。深齲患牙易導緻細菌經暴露的牙本質小(xiǎo)管侵入牙髓組織，引起牙髓組織的炎症反應，導緻齲源性露髓患牙較機械性露髓患牙更難治愈[29]。另一(yī)個影響直接蓋髓術成功的關鍵因素是對露髓後蓋髓前的出血控制。難以控制的出血通常與更嚴重的炎症狀态聯系在一(yī)起，同時增加了隔濕的難度，難以完成嚴密充填，易導緻細菌的再次侵入[30]。通常使用小(xiǎo)棉球蘸取止血性藥物(wù)置于牙髓的創面5~10 min壓迫止血。可用的止血藥物(wù)包括生(shēng)理鹽水、NaClO溶液、氯己定溶液、雙氧水及硫酸鐵溶液等[28]。生(shēng)理鹽水在止血過程中(zhōng)表現出最溫和的牙髓反應，NaClO溶液引起牙髓炎症反應的風險更高，但也具有更優秀的抗菌及止血性能，氯己定溶液抗菌性能更強但止血性能弱于NaClO溶液[31]。因此，推薦使用質量分(fēn)數爲1.5%~6%的NaClO溶液作爲止血藥物(wù)，最大(dà)限度地減少對牙髓組織的激惹[28]。最後，蓋髓後嚴密的充填封閉是決定蓋髓術能否成功的關鍵一(yī)步。

4.2—間接蓋髓術

間接蓋髓術指的是在未露髓的患牙近髓處使用蓋髓劑，以促進軟化牙本質礦化及修複性牙本質的形成，從而保存牙髓活力的治療方法，通常适用于深齲、外(wài)傷等造成近髓的患牙或可複性牙髓炎的患牙[28]。

臨床使用間接蓋髓術的方法包括一(yī)步法及兩步法。一(yī)步法間接蓋髓術指在一(yī)次治療過程中(zhōng)完成大(dà)部分(fēn)或全部齲損的去(qù)除、在近髓牙本質處放(fàng)置蓋髓劑并完成複合樹(shù)脂修複[32]。通常使用上文提及的選擇性去(qù)齲方法去(qù)除齲感染牙本質，保留齲影響牙本質，在處理近髓處齲感染牙本質應當使用手用器械進行去(qù)除，通過觸覺反饋最大(dà)限度實現選擇性去(qù)齲[20]。兩步法即采用分(fēn)步去(qù)齲法間接蓋髓術，在初步去(qù)齲後放(fàng)置蓋髓劑，而後使用臨時充填材料如樹(shù)脂改良型玻璃離(lí)子暫封，待8~12周後再去(qù)除軟化牙本質，完成永久充填[28]。如前文所述，選擇性去(qù)齲及分(fēn)步去(qù)齲可以減小(xiǎo)意外(wài)露髓的風險，較傳統預備方法具有更高的成功率，而分(fēn)步去(qù)齲法多次治療增加了治療費(fèi)用、就診時間及患者的不适感[16-17]，因此臨床推薦使用一(yī)步法完成間接蓋髓術。

4.3—蓋髓劑的選擇

蓋髓材料對蓋髓術具有重要作用。常用的蓋髓劑包括氫氧化鈣、礦化三氧化聚合物(wù)（mineral trioxide aggregate，MTA）、iRoot BP及生(shēng)物(wù)活性牙本質Biodentine等。氫氧化鈣曾被視爲蓋髓劑的金标準，但其在使用中(zhōng)仍有較多的缺陷，如黏附性差、牙本質橋的形成不完整易導緻微滲漏、封閉性差、溶解性高及抗菌性能低等，因此，目前已不将氫氧化鈣視作最佳的蓋髓材料[30]。MTA可通過釋放(fàng)鈣離(lí)子與組織液中(zhōng)的磷酸鹽反應誘導羟磷灰石的形成，以提高其生(shēng)物(wù)相容性及封閉性，在臨床上較氫氧化鈣有更高的成功率[33]。但是MTA在臨床使用中(zhōng)操作較爲困難且會導緻牙齒變色[34]，因此不推薦在前牙蓋髓治療中(zhōng)使用MTA。Biodentine在使用中(zhōng)可滲入牙本質小(xiǎo)管内，形成類似樹(shù)脂突的結構，增強了其封閉性[35]，同時可促進牙髓幹細胞的增殖及遷移[33]。另有研究[36]顯示Biodentine形成的牙本質橋較MTA更完整，且在臨床應用中(zhōng)與MTA有着相似的成功率[34]。Biodentine的主要缺陷在于X線阻射性較差，且會随着時間逐漸降低，不利于治療後長期的影像學觀察[37]。iRoot BP與Biodentine及MTA具有相似的生(shēng)物(wù)學特性，可促進牙髓幹細胞的增殖[38]。因此，在蓋髓劑的選擇上可綜合考慮選擇MTA、Biodentine及iRoot BP，但在涉及美學修複的前牙區更推薦使用不會引起牙體(tǐ)變色的Biodentine及iRoot BP材料。

5、成形系統的選擇與放(fàng)置

鄰面成形系統在Ⅱ類洞修複中(zhōng)可替代牙齒失去(qù)的鄰面，有利于形成正确的解剖外(wài)形及鄰面接觸，可降低食物(wù)嵌塞的風險，從而減小(xiǎo)因食物(wù)嵌塞所導緻的繼發齲、疼痛、牙龈炎及牙周炎等臨床問題，同時，不良的鄰面接觸可能會導緻牙齒的移動及牙弓的不穩定[39]。有研究[40]表明：相較于複合樹(shù)脂材料的選擇，正确的使用鄰面成形系統在恢複牙體(tǐ)解剖形态及提高成功率方面起着更加重要的作用。具體(tǐ)的臨床操作流程應當包括預增隙、鄰面空間分(fēn)析、成形片的選擇、成形片的就位、成形片的固定、觸點區的調整以及與邊緣嵴的适應[41]。

5.1—預增隙

預增隙指在牙體(tǐ)預備之前将木楔置于患牙的牙間隙并在預備過程中(zhōng)保持楔入的狀态[42]，使患牙與鄰牙可獲得100~200 μm的預增隙空間。預增隙的空間可補償成形片的厚度及複合樹(shù)脂材料的聚合收縮，同時可在牙體(tǐ)預備過程中(zhōng)保護鄰牙、橡皮障及龈乳頭[43]。同時，使用預增隙技術可獲得緊密的鄰面接觸[44]。由于木楔子在使用過程中(zhōng)可吸水膨脹，且底部平坦無凹陷，較塑料楔子在預增隙中(zhōng)效果更好[42]。盡管有研究[45]顯示：固位環較木楔子在預增隙中(zhōng)表現更好，但該項研究的預增隙時間僅爲5 min，遠低于臨床牙體(tǐ)預備時間。因此，在進行預增隙時可優先考慮能進入鄰間隙的最大(dà)号的木楔子以保證預增隙的效果。

5.2—鄰面空間分(fēn)析

在放(fàng)置成形片前應當分(fēn)析鄰面修複空間是否足夠。當患牙鄰面長期缺損緻鄰牙傾斜或兩鄰牙均爲患牙且一(yī)側修複後形态不佳過度靠近另一(yī)患牙時，将無法形成恰當的解剖外(wài)形及鄰接區，應當對鄰牙鄰面進行恰當的修整[42]。可使用抛光碟對鄰牙鄰面中(zhōng)1/3及𬌗1/3進行打磨修整，使用回旋手機夾持金剛砂車(chē)針或抛光條對鄰面頸1/3進行打磨修整，以獲得足夠的修複空間來形成正确的解剖外(wài)形及鄰接區；還應當保證鄰面洞的頰舌側緣可探及，龈緣與鄰牙有一(yī)定的間隙，保證成形片可被動就位，避免成形片受擠壓發生(shēng)變形；同時鄰面洞頰舌側緣可探及有利于充填體(tǐ)邊緣的打磨抛光[42]。

5.3—成形片的選擇

成形片的主要功能是代替缺失的牙齒鄰面，作爲人工(gōng)假壁爲嚴密的充填提供空間，且成形片的預成形及一(yī)定的厚度有利于形成正确的解剖外(wài)形及鄰面接觸[41]。目前，常用的鄰面成形系統可分(fēn)爲分(fēn)段式成形系統及環周式成形系統，臨床使用較多的爲分(fēn)段式成形系統[46]。已有多項研究[40,47]表明：分(fēn)段式成形系統聯合固位環的應用較環周式成形系統可獲得更緊密的鄰面接觸以及正确的鄰面解剖外(wài)形。鄰面接觸過松易于導緻食物(wù)嵌塞，牙齒移動以及牙周疾患，且有研究[48]表明：在治療6個月後緊密的鄰面接觸會略微變松弛，而一(yī)開(kāi)始就松弛的鄰面接觸則幾乎無改變，因此略微緊密的鄰面接觸在臨床中(zhōng)是可接受的。分(fēn)段式成形系統也存在一(yī)定的缺陷，例如在缺損過大(dà)導緻患牙與鄰牙之間間隙過大(dà)時使用較爲困難[49]，在修複多面缺損洞形如MOD洞形時分(fēn)段式成形系統與環周式成形系統無明顯差異[50]。有研究[40]顯示：分(fēn)段式成形系統在Ⅱ類洞複合樹(shù)脂修複中(zhōng)易形成鄰面懸突，但這一(yī)問題配合固位環的使用可得到良好的解決。就成形片材質而言，金屬成形片較塑料成形片厚度更薄、延展性更好，更易形成良好的邊緣密合性[51]。根據鄰面間隙大(dà)小(xiǎo)的不同，目前建議鄰面間隙在0.5 mm以内的最适合使用分(fēn)段式成形系統，間隙爲0.5~0.7 mm的最适合使用鞍式成形系統（saddle matrix），間隙>0.9 mm的最适合使用Bioclear後牙成形系統（Bioclear Evolve Posterior Matrix）[52]。

5.4—成形片的就位

成形片在進入鄰間隙後應當形成被動就位，且在𬌗龈向及頰舌向均位于恰當的位置[42]。在𬌗龈向位于恰當的位置意味着有合适的高度，即位于鄰牙邊緣嵴上下(xià)0.5 mm範圍内，以便于在𬌗龈向形成正确的鄰面外(wài)形。成形片過高會導緻充填體(tǐ)的邊緣嵴及𬌗面過高，導緻修形時間過長；而過低易導緻無法形成合适的鄰面外(wài)形甚至導緻充填材料與鄰牙接觸。同時，成形片應當位于鄰面頰舌向的中(zhōng)央位置，以利于正确的鄰接區的形成。

5.5—成形片的固定

臨床上可選用楔子、固位環作爲主要固位工(gōng)具、聚四氟乙烯（商(shāng)品名Teflon）及流動樹(shù)脂作爲輔助固位工(gōng)具進行成形片的固位。

楔子的使用不僅可以分(fēn)離(lí)鄰牙并補償成形片的厚度以獲得緊密的鄰面接觸，還可以固定成形片貼合患牙鄰面龈壁以獲得正确的鄰面外(wài)形[39]。在選擇楔子時應當滿足合适的基底部寬度、高度、側壁弧度。基底部的寬度應當較鄰間隙略大(dà)，以達到增隙及固位效果，同時合适的高度與側壁弧度有利于對觸點區及鄰間隙進行調整[53]。若楔子過高易導緻觸點區向𬌗方移位，而楔子過低則易導緻觸點區向龈方移位；同時若楔子側壁過于平坦會導緻修複後患牙鄰面平坦及鄰間隙變寬，反之楔子側壁弧度過大(dà)則會導緻修複後患牙鄰面弧度過大(dà)，鄰間隙變窄甚至擠壓龈乳頭引起機械性的損傷[53]。

有學者[39]認爲波浪形的塑料楔子較木楔子臨床效果更好，但尚無充分(fēn)的臨床研究加以證明。木楔子的主要優點在于增隙能力強，且可按需進行修整，塑料楔子增隙能力弱于木楔子，但是其可塑性更有利于成形片與窩洞頸緣相适應[42]。

在臨床使用時由于舌側外(wài)展隙較頰側外(wài)展隙空間更大(dà)，楔子常從舌側進入。針對頰舌徑過長的鄰面洞可考慮組合使用楔子，如上下(xià)同側疊加使用2個楔子，頰舌側雙向疊加使用楔子，以達到合适的形片固定效果，對于使用楔子後，形片邊緣還有微小(xiǎo)間隙的情況還可使用聚四氟乙烯填塞封閉[53]。

固位環的使用也可起到增隙及固定形片的作用。臨床上使用的固位環圈體(tǐ)可爲不鏽鋼材質或鎳钛合金材質，二者中(zhōng)不鏽鋼材質的圈體(tǐ)更易發生(shēng)形變導緻其固位及增隙能力減弱[42]。不同的固位環在楔槽設計上也有所不同，其末端可爲平直或角形，角形的楔槽更有利于固位同時使成形片緊貼患牙頰舌面以減少懸突的形成[54]。固位環及楔子的應用也存在某些缺陷，一(yī)方面使用固位環後成形片的𬌗1/3常較平直，無法表現爲正常的牙體(tǐ)弧度，從而導緻修複後𬌗外(wài)展隙減小(xiǎo)；另一(yī)方面在放(fàng)置楔子或固位環後鄰面洞龈1/3成形片無法與牙面緊貼導緻間隙的形成，這一(yī)間隙可使用聚四氟乙烯填充于楔子或固位環與成形片之間來消除。

具體(tǐ)的臨床使用要點總結如下(xià)：1）當對單個鄰面洞進行修複時，若使用楔子可獲得良好的固位及鄰接區的形成，則無需使用固位環；若使用楔子無法獲得良好的固位與鄰接區的形成則需要考慮使用固位環來獲得良好的固位及更緊密的鄰面接觸關系，同時輔助使用聚四氟乙烯填充于楔子或固位環與成形片之間消除間隙，增加邊緣适應性；2）相鄰鄰面洞修複時固位環較難固位，應首先考慮楔子的使用，同時使用聚四氟乙烯填充于鄰面洞内輔助成形片的固位及獲得良好的形态，流動樹(shù)脂也可用于成形片及鄰牙之間以暫時加強固位；3）對于MOD洞的修複已有可同時近遠中(zhōng)方向放(fàng)置一(yī)個大(dà)環及小(xiǎo)環的固位環設計，但在兩側同時放(fàng)置固位環會使其産生(shēng)相抵消的增隙效果，導緻無法形成更緊密的鄰面接觸[50]。因此可考慮兩側同時放(fàng)置成形片，使用單個固位環，待一(yī)側修複完成再修複另一(yī)側。

6、粘接方案

6.1—酸蝕-沖洗粘接系統

複合樹(shù)脂粘接方案可分(fēn)爲酸蝕-沖洗粘接（又(yòu)稱全酸蝕粘接）、自酸蝕粘接及選擇性酸蝕粘接[55]。在全酸蝕粘接劑的選擇方面，基于長期的臨床及基礎研究的支持，Optibond FL被認爲是酸蝕-沖洗粘接技術的金标準[55]。

經典的酸蝕-沖洗粘接三步法包括酸蝕、預處理及粘接操作。酸蝕通常使用質量分(fēn)數爲30%~40%的磷酸進行，且牙本質酸蝕時間不可超過15 s，過度酸蝕的牙本質會産生(shēng)過深的脫礦層導緻預處理劑無法完全滲透[55]。随後沖洗5~10 s，吹幹至釉質呈白(bái)垩色且牙本質色澤變暗淡，需要注意牙本質無需過度吹幹，過度吹幹的牙本質會導緻膠原纖維網的塌陷阻礙粘接樹(shù)脂單體(tǐ)在牙本質内的擴散[56]。預處理劑的使用應不低于15 s，使用時間越長則效果越好，且使用中(zhōng)應不斷使用小(xiǎo)毛刷拂刷，最後使用輕柔的氣流促進溶劑的揮發。塗抹粘接劑後輕吹使其成均勻薄膜，而後立即行光固化，以減少粘接樹(shù)脂對牙本質中(zhōng)殘留水分(fēn)的吸收[57]。粘接劑固化完成後推薦使用流動樹(shù)脂墊平洞底利于支撐充填壓力，同時減少粘接層中(zhōng)殘留的水分(fēn)及溶劑以及粘接層中(zhōng)的液體(tǐ)流動以獲得更加良好的牙本質粘接層[58]。

爲簡化粘接步驟，出現了将粘接劑與預處理劑結合的兩步法酸蝕-沖洗粘接系統，但該系統降低了預處理劑的滲透能力，産生(shēng)的混合層較三步法強度更低[59]，且此類粘接劑的溶劑更難揮發，固化後常殘留在粘接層内[60]。無論是三步法還是兩步法酸蝕-沖洗粘接技術都很難避免納米滲漏的出現，對粘接層的耐久性及術後敏感有一(yī)定的影響[61]。因此，全酸蝕技術推薦在粘接界面均爲釉質的不易出現術後敏感的病例中(zhōng)使用。

6.2—自酸蝕粘接系統

自酸蝕粘接技術可分(fēn)爲兩步法或一(yī)步法，較全酸蝕粘接技術減少了沖洗這一(yī)步驟，酸蝕後僅去(qù)除了部分(fēn)玷污層或使玷污層改性，同時減少了酸蝕、沖洗及幹燥過程中(zhōng)的醫源性損傷[62]，但自酸蝕技術的酸蝕作用較磷酸弱，降低了釉質酸蝕深度，使得粘接強度有所下(xià)降且修複體(tǐ)釉質邊緣更易發生(shēng)變色[56]。兩步法中(zhōng)的底塗劑依據酸性強弱可分(fēn)爲強酸蝕（pH≤1）、中(zhōng)酸蝕（pH=1.5）及弱酸蝕（pH≥2）底塗劑[63]，其中(zhōng)，弱酸蝕作用僅使較表層的牙本質脫礦并在膠原纖維周圍留下(xià)羟磷灰石晶體(tǐ)以備之後的化學粘接，同時減少了術後疼痛及敏感的可能性[56]。而且底塗劑中(zhōng)的功能性單體(tǐ)可與羟磷灰石發生(shēng)化學反應，增強粘接作用，10-甲基丙烯酰氧癸二氫磷酸酯（methacryloyloxi-decyl-dihydrogen-phosphate，10-MDP）被認爲是可産生(shēng)穩定及耐久粘接作用的功能性單體(tǐ)[64]。因此，在使用自酸蝕粘接系統時推薦使用含10-MDP的弱酸蝕底塗劑，Clearfil SE Bond粘接劑被認爲是自酸蝕粘接的最佳選擇[55]。具體(tǐ)臨床操作及注意事項與上述全酸蝕技術三步法中(zhōng)的預處理劑及粘接劑的使用基本一(yī)緻。

一(yī)步法自酸蝕粘接系統将酸蝕、預處理及粘接功能整合在一(yī)起，減少了粘接步驟，降低了技術敏感性，但過度的親水性容易導緻其更易從牙本質基質中(zhōng)吸取水分(fēn)，粘接強度及耐久性會有明顯的降低[65]。因此，在臨床中(zhōng)更推薦使用兩步法自酸蝕技術。

6.3—選擇性酸蝕技術

選擇性酸蝕技術指的是在釉質應用全酸蝕技術而在牙本質應用自酸蝕技術的一(yī)種複合技術[66]。盡管使用全酸蝕或自酸蝕技術均可取得較好的牙本質粘接強度，但對于釉質的處理仍推薦使用全酸蝕粘接技術。使用磷酸進行釉質的酸蝕較自酸蝕粘接技術可提高釉質酸蝕深度，從而使微機械鎖扣作用增加，粘接強度及耐久性提升[67]。所以爲了克服前文所述全酸蝕及自酸蝕技術的缺點，使用選擇性酸蝕技術配合通用粘接劑或兩步法自酸蝕技術在提高釉質粘接強度及臨床表現上已有顯著的成效[67]。綜上所述，目前臨床推薦的最優粘接方案爲選擇性釉質酸蝕-沖洗後合并兩步法自酸蝕粘接技術以達到最佳的粘接強度、耐久性及減少術後疼痛、敏感等問題。

7、複合樹(shù)脂分(fēn)層充填

7.1—複合樹(shù)脂材料的選擇

複合樹(shù)脂材料在臨床上已逐步成爲牙體(tǐ)直接充填修複的首選材料[68]。在傳統複合樹(shù)脂的選擇上，混合填料型複合樹(shù)脂由于其良好的物(wù)理機械性能、抛光性能及耐磨性目前被認爲是後牙Ⅱ類洞修複的金标準[69]。

除傳統複合樹(shù)脂以外(wài)，随着研究的進展，臨床上逐漸出現了流動樹(shù)脂及大(dà)塊充填樹(shù)脂材料。由于早期的流動樹(shù)脂的機械性能相對較差，在較大(dà)的Ⅱ類洞修複中(zhōng)一(yī)般不選擇作爲主要材料，可用于修複楔狀缺損或較小(xiǎo)的齲損[70]。爲彌補這一(yī)缺陷，近年來逐漸出現了高填料型流動樹(shù)脂，高填料比例的特點顯著提高了其耐磨性，有研究[71]顯示：一(yī)種高填料型流動樹(shù)脂（G-aenial Universal Flow）可表現出類似于銀汞合金的耐磨性。一(yī)項長達3年的臨床追蹤研究[71]顯示：高填料型流動樹(shù)脂與傳統複合樹(shù)脂在表面光澤、邊緣着色、邊緣适應性、術後敏感及繼發齲等臨床表現上均無明顯差異，而高填料型流動樹(shù)脂因其可流動性及固化深度最高可達2 mm的特性提高了洞壁的适應性并降低了椅旁操作時間。

大(dà)塊充填樹(shù)脂的顯著優勢在于其固化深度可超過4 mm[72]，且低黏型大(dà)塊樹(shù)脂（如SDR，Smart Dentin Replacement）一(yī)次性充填及自流平特性顯著降低了椅旁操作時間及聚合收縮，提高了洞壁适應性，減少了微滲漏及繼發齲的發生(shēng)[73]。但大(dà)塊充填樹(shù)脂在應用時更易發生(shēng)變色[74]，不适用于美學要求高的患者，且其機械性能較傳統複合樹(shù)脂分(fēn)層充填修複仍有所不足，可考慮配合傳統複合樹(shù)脂覆蓋以提高其抗力并減少間隙的形成[75]。

綜上所述，在後牙Ⅱ類洞中(zhōng)等深度窩洞（3~4 mm）的修複中(zhōng)，充填材料的選擇應考慮混合填料型複合樹(shù)脂及高填料型流動樹(shù)脂的綜合應用。而在深窩洞（>4 mm）的修複中(zhōng)可考慮低黏型大(dà)塊充填樹(shù)脂與混合填料型複合樹(shù)脂的綜合應用或高黏型大(dà)塊充填樹(shù)脂分(fēn)次完成充填[72]。

7.2—組織解剖學分(fēn)層-雙層充填法

爲模仿天然釉質及牙本質的雙層結構，使用不同的充填材料替代釉質及牙本質的雙層充填法的使用是不可或缺的。天然的釉質表現爲凸起的外(wài)表面而牙本質表現爲凹陷的表面[76]，在充填時應當考慮盡可能恢複這一(yī)解剖特點，同時釉質與牙本質在透明度及色澤上也有明顯的差異[77]。選擇不同顔色的材料分(fēn)别替代釉質及牙本質可獲得良好的美學表現，适用于對美學要求較高的患者，對于美學要求不高的患者也可僅使用傳統複合樹(shù)脂分(fēn)層充填修複或大(dà)塊充填樹(shù)脂修複。

7.3—牙本質充填原則

在使用雙層充填法時替代牙本質的複合樹(shù)脂材料僅與牙本質接觸，其産生(shēng)的收縮應力分(fēn)布相較于同時與釉質及牙本質粘接時更爲均勻，提高了粘接成功率。若同時與釉質及牙本質粘接，則收縮應力會傾向于粘接力更強的釉質粘接面，導緻牙本質粘接更易失敗[78]。所選擇的複合樹(shù)脂材料應當爲低流動性的，避免從牙本質側壁上滑落，以利于形成天然牙本質的半月形凹陷的解剖結構[76]。放(fàng)置複合樹(shù)脂材料後應當嚴格按照說明書(shū)指示給予足夠強度及時間的光固化燈光照以使其固化，同時光固化燈應當盡可能離(lí)材料近且與材料平行，保持光固化燈的穩定[79]。

7.4— 釉質分(fēn)尖堆塑法充填原則

爲減少釉質充填時的聚合收縮，Deliperi等[80]提出了分(fēn)尖堆塑法。該方法指的是在進行釉質充填時使用較小(xiǎo)的樹(shù)脂團，分(fēn)别對每一(yī)個牙尖進行正确的塑形。充填過程建議使用順時針或逆時針方向依次進行，對樹(shù)脂團進行最小(xiǎo)限度地操作，避免材料内部出現空隙，每一(yī)牙尖堆塑後需先固化5 s。這一(yī)方法有利于醫生(shēng)參考洞緣及餘留牙尖外(wài)形，以獲得最佳的𬌗面解剖外(wài)形，同時顯著減少材料的聚合收縮。精确地恢複𬌗面解剖外(wài)形有利于減少對𬌗面的修整，減少椅旁操作時間及修複體(tǐ)的早期磨損[52]。

7.5—（牙合）面窩溝成形及阻氧劑的應用

正确的窩溝形态是通過在釉質充填過程中(zhōng)模仿自然牙尖的結合方式所形成的，所以在進行牙尖堆塑時需注意正确的牙尖斜度，同時爲相鄰牙尖留下(xià)足夠的空間。正确的牙尖斜度可通過模仿鄰牙來确定。在完成堆塑後，可利用白(bái)色、蜜黃色、赭色、棕色、藍(lán)色、灰色染料對窩溝及牙尖嵴染色，這一(yī)步驟除了增強視覺效果，強調𬌗面解剖形态外(wài)，也可以起到窩溝封閉的作用，預防窩溝的菌斑堆積[81]。當然爲獲得良好的美觀效果，在鄰牙窩溝顔色正常的情況下(xià)也可利用流動樹(shù)脂完成這一(yī)步驟。

由于空氣中(zhōng)的氧是樹(shù)脂材料的強阻聚劑，在固化後表面常會形成一(yī)層較薄的未固化層，被稱爲氧阻聚層，通常厚度爲40~100 µm。氧阻聚層的存在會削弱複合樹(shù)脂表面的性能，因爲氧阻聚層沒有完全固化，并且樹(shù)脂分(fēn)子仍然未交聯，因此更容易吸水、變色和降解[82]。此外(wài)，氧阻聚層也會影響複合樹(shù)脂的表面性質，如表面粗糙度、光澤和顔色。爲抑制外(wài)表面氧阻聚層的形成，在完成窩溝成形後可使用阻氧劑，如甘油凝膠，塗布于複合樹(shù)脂表面光照，以促進表面複合樹(shù)脂的完全固化，提高固化後樹(shù)脂硬度并使表面光潔，更有利于之後的抛光。

7.6—Ⅱ類洞鄰面充填的分(fēn)層修複

對鄰面洞進行充填時，可先使用高填料型流動樹(shù)脂對鄰面洞頸緣部分(fēn)進行充填，充填厚度爲1.5~2 mm，使用流動樹(shù)脂可提高頸緣部分(fēn)的洞壁及邊緣适應性。而後通過向心堆積技術（centripetal build up technique）使用混合填料型複合樹(shù)脂進行鄰面洞釉質壁的形成，以在邊緣嵴區域達到良好的物(wù)理機械性能及耐磨性。完成後Ⅱ類洞将轉化爲Ⅰ類洞，然後按照上述分(fēn)層充填法完成𬌗面充填。但在使用該技術時，有文獻稱由于流動樹(shù)脂的流動性，在頸緣處可能形成細微的懸突[83]，因此在最後的打磨抛光時需注意這一(yī)點。

該技術的臨床應用尚存争議。部分(fēn)學者[84]認爲在Ⅱ類洞頸1/3使用流動樹(shù)脂可以提高邊緣完整性及邊緣封閉性，但也有研究[85]表明使用流動樹(shù)脂對邊緣完整性無影響且可增加微滲漏的發生(shēng)。不可否認的是由于流動樹(shù)脂的應用有較高的技術敏感性，上述研究中(zhōng)除材料選擇的影響外(wài)，術者的臨床經驗也會對實驗結果産生(shēng)很大(dà)的影響。一(yī)項使用低黏型大(dà)塊充填樹(shù)脂配合混合填料型複合樹(shù)脂的臨床追蹤研究[86]顯示在應用該技術治療6年後仍有較好的臨床表現，側面印證了使用該技術的合理性。但爲了達到良好的臨床表現，必須強調的是治療過程的每一(yī)步均應正确實施。

8、修形與抛光

修形指的是将充填體(tǐ)修整成自然的牙體(tǐ)解剖外(wài)形，而抛光指減少表面粗糙度并去(qù)除修形所産生(shēng)的碎屑。充分(fēn)的抛光有利于減少表面粗糙度、色素沉着、牙龈炎症及磨損[87]。多種因素可能會影響抛光效果。就複合樹(shù)脂類型而言，一(yī)項系統評價[88]認爲不同粒徑的混合填料複合樹(shù)脂在抛光後的表面光滑度及光澤無顯著差異。但就抛光系統而言，從高粒徑逐步減小(xiǎo)粒徑的多步法抛光通常比一(yī)步法更能表現出良好的表面粗糙度及光澤[89]。

具體(tǐ)的修形抛光方法可根據部位進行分(fēn)類[81]。對于鄰面進行修形抛光時應當首先使用12#手術刀片或車(chē)針将邊緣嵴高度修整與鄰牙相同；然後使用抛光碟去(qù)除邊緣嵴多餘的複合樹(shù)脂材料，方向爲自邊緣嵴向中(zhōng)央窩；對于鄰面頸1/3處可使用修整鋸條及抛光砂條進行修形及抛光；若鄰面觸點位置過于偏向𬌗方，可使用楔子将𬌗外(wài)展隙擴大(dà)後使用抛光碟對邊緣嵴區域進行小(xiǎo)心修整，調整觸點位置。對于𬌗面的修形可根據需要選擇合适的金剛砂車(chē)針，抛光時選擇抛光杯、抛光尖或抛光刷，需要注意抛光方向應由複合樹(shù)脂向牙面，不可往複移動。總的來說，修形與抛光應當遵循粒徑由粗到細的原則，多器械組合使用，以達到最佳的臨床效果。

四川大(dà)學華西口腔醫院塗恒同學在本文文獻檢索和撰寫中(zhōng)給予了幫助，特此感謝！

作者聲明本文無利益沖突。

參考文獻（略）

ABOUT

DOI：10.7518/gjkq.2023061

引用本文：薛晶, 楊靜. 基于循證實踐的Ⅱ類洞複合樹(shù)脂修複的操作要點[J]. 國際口腔醫學雜(zá)志(zhì), 2023, 50(4): 375-387.

作者簡介：薛晶，副主任醫師，博士，Email：jing_xue_scu@163.com

通信作者：薛晶，副主任醫師，博士，Email：jing_xue_scu@163.com

基金信息：四川大(dà)學華西口腔醫院臨床醫學研究項目（LCYJ2023-YY-3）