【專家筆(bǐ)談】基于循證實踐的Ⅱ類洞複合樹脂修複的操作(zuò)要點

基于循證實踐的Ⅱ類洞複合樹脂修複的操作(zuò)要點

薛晶 楊靜

口腔疾病研究國(guó)家重點實驗室  國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中(zhōng)心  四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體(tǐ)牙髓病科(kē)  成都  610041

【專家簡介】：

薛晶

薛晶，國(guó)家臨床重點專科(kē)——四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體(tǐ)牙髓病科(kē)副主任醫(yī)師。2009 年畢業于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院，獲口腔醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，曾赴澳大利亞悉尼大學(xué)牙學(xué)院、美國(guó)加州大學(xué)洛杉矶分(fēn)校牙學(xué)院、美國(guó)華盛頓克雷格研究所、日本北海道大學(xué)牙學(xué)院、香港大學(xué)牙學(xué)院及瑞士日内瓦大學(xué)牙學(xué)院等機構研修。長(cháng)期緻力于牙體(tǐ)牙髓疾病的基礎與臨床研究，口腔微生物(wù)菌群研究及牙體(tǐ)硬組織早期病變的修複研究。已在國(guó)内外相關牙體(tǐ)牙髓病學(xué)術刊物(wù)發表論著20餘篇，參編牙體(tǐ)牙髓相關專著7部，主譯《流動複合樹脂修複》《實用(yòng)牙體(tǐ)修複臨床操作(zuò)指南》《牙髓病診療：原理(lǐ)與實踐》。為(wèi)中(zhōng)華口腔醫(yī)學(xué)會牙體(tǐ)牙髓專業委員會青年委員，四川省口腔醫(yī)學(xué)會牙體(tǐ)牙髓專業委員會委員，四川省口腔醫(yī)學(xué)會口腔鎮靜鎮痛專業委員會常務(wù)委員，四川省口腔醫(yī)學(xué)會口腔美學(xué)專業委員會常務(wù)委員。在牙體(tǐ)牙髓病學(xué)領域一直緻力于醫(yī)、教、研工(gōng)作(zuò)，對牙髓病的診治和齲病有(yǒu)較深入的研究和豐富的臨床經驗。

摘要：

鄰面齲是臨床上的常見問題，對後牙鄰面齲備洞後行Ⅱ類洞修複是臨床日常性操作(zuò)，複合樹脂充填修複已成為(wèi)Ⅱ類洞修複的首選方式。随着複合樹脂、粘接技(jì )術和成形工(gōng)具(jù)的發展，Ⅱ類洞複合樹脂修複的理(lǐ)念與技(jì )術已出現很(hěn)多(duō)新(xīn)的進展，本文(wén)基于近期的文(wén)獻證據，從受力分(fēn)析、術區(qū)隔離、窩洞預備、護髓處理(lǐ)、成形系統的選擇與放置、粘接方案、充填方案以及修形與抛光8個方面對Ⅱ類洞複合樹脂修複操作(zuò)要點進行闡述，為(wèi)Ⅱ類洞複合樹脂修複臨床實踐提供循證醫(yī)學(xué)指導。

關鍵詞：

循證實踐；Ⅱ類洞；複合樹脂；鄰面成形；粘接

複合樹脂充填修複已成為(wèi)後牙Ⅱ類洞修複的首選方式[1]。現有(yǒu)的研究[2]表明後牙複合樹脂充填修複後6年成功率可(kě)達90%以上，12年成功率可(kě)達80%以上。可(kě)能(néng)導緻治療失敗的主要原因包括微滲漏、繼發齲及充填體(tǐ)的折裂等[1]。而導緻這些現象的因素除患者因素，材料與技(jì )術相關因素外，也包括醫(yī)生因素，甚至在這三者中(zhōng)醫(yī)生因素可(kě)能(néng)是最重要的[3]。後牙複合樹脂充填修複的技(jì )術敏感性較高，一項基于實踐的研究[4]顯示：采用(yòng)不同治療決策的口腔醫(yī)生的年失敗率差異可(kě)達2倍以上。因此，在治療過程中(zhōng)采取合适的修複操作(zuò)方案對治療成功率及臨床效果有(yǒu)着重要的作(zuò)用(yòng)。

目前，針對窩洞預備、粘接方案、複合樹脂材料的選擇、充填方案等方面的單獨研究已有(yǒu)很(hěn)多(duō)。但對于Ⅱ類洞修複操作(zuò)全流程方案進行詳細總結的文(wén)獻較少。因此本文(wén)基于現有(yǒu)的文(wén)獻，将從受力分(fēn)析、術區(qū)隔離、窩洞預備、護髓處理(lǐ)、成形系統的選擇與放置、粘接方案、充填方案以及修形與抛光8個方面對Ⅱ類洞複合樹脂修複操作(zuò)要點進行闡述。

1、咬合與使用(yòng)過程中(zhōng)牙齒受力影響的評估

在咀嚼過程中(zhōng)牙體(tǐ)組織對于咬合力會産(chǎn)生相應的生物(wù)學(xué)反應，有(yǒu)研究[5]表明：施加于牙齒上的咬合力主要取決于牙齒的解剖學(xué)位置，且在牙弓中(zhōng)的位置越靠後則所受咬合力越大，發生牙折的風險也就越高。了解患者咬合關系以及患牙與對颌牙的咬合空間，使用(yòng)咬合紙預先記錄咬合點的位置有(yǒu)利于修複時恢複正确的咬合力及咬合關系。

充填後的聚合收縮及咬合受力也會對牙體(tǐ)抗力産(chǎn)生影響。一方面，聚合收縮會使材料體(tǐ)積縮小(xiǎo)産(chǎn)生向内的應力，若該應力超過了粘接強度或相鄰牙體(tǐ)組織的強度則會産(chǎn)生粘接面的破壞，微滲漏的形成甚至導緻牙折[6]；另一方面，修複後的患牙在咬合力的作(zuò)用(yòng)下牙尖會出現向外傾斜的現象，産(chǎn)生向外的應力從而影響粘接面[7]。

2、術區(qū)隔離

影響Ⅱ類洞修複成功的因素有(yǒu)很(hěn)多(duō)，但最重要的因素可(kě)能(néng)是隔濕以及微生物(wù)控制，良好的術區(qū)隔離對于提高粘接成功率以及預防感染及再感染具(jù)有(yǒu)重要作(zuò)用(yòng)[8]。常見的隔濕方法包括棉卷隔濕、強力吸唾、橡皮障隔濕、Isolite隔濕系統等[8]。目前，并沒有(yǒu)強有(yǒu)力的證據顯示橡皮障隔濕法優于其他(tā)隔濕方法，但一項研究[9]顯示使用(yòng)橡皮障可(kě)顯著提高釉質(zhì)粘接強度，且這種提高與粘接系統的選擇無明顯關系；有(yǒu)系統評價[8]對比了橡皮障隔濕與棉卷隔濕的臨床效果，認為(wèi)應用(yòng)橡皮障隔濕在6個月内的臨床效果最佳。

常用(yòng)的橡皮障的使用(yòng)方法包括翼法、弓技(jì )術、橡皮布優先法、橡皮障夾優先法及牙線(xiàn)結紮法、混合法以及劈障法[10]，臨床可(kě)根據實際情況選擇合适的方法。對于Ⅱ類洞修複，最适合的橡皮障隔離方式是患牙及相鄰牙連續隔離或1/4口腔區(qū)域隔離，以獲得充分(fēn)的操作(zuò)空間及鄰面區(qū)域暴露。橡皮障使用(yòng)過程的注意點較多(duō)，本文(wén)就少數關鍵點進行闡述：1）使用(yòng)前檢查鄰面接觸點，确保橡皮障可(kě)自如地進入鄰面區(qū)域；2）針對所涉及牙位進行局部麻醉；3）去除影響橡皮障就位的因素，如牙結石、增生牙龈及不良修複體(tǐ)等；4）安(ān)裝(zhuāng)好後需檢查隔濕效果，可(kě)使用(yòng)封閉劑輔助封閉，确保隔濕良好；5）若患者張口受限或不能(néng)耐受長(cháng)時間張口，可(kě)在對側使用(yòng)咬合墊。

3、窩洞預備和設計

窩洞的預備和設計是決定複合樹脂修複質(zhì)量的關鍵因素之一，良好的窩洞預備可(kě)以使牙體(tǐ)和修複體(tǐ)獲得相應的抗力及固位，以減小(xiǎo)發生折裂或充填體(tǐ)脫位的可(kě)能(néng)性。在窩洞設計時，應當預先使用(yòng)咬合紙記錄患者的咬合點，并在治療中(zhōng)盡可(kě)能(néng)防止咬合點發生改變[11]，同時應預先進行牙周、牙髓以及美學(xué)的評估，充分(fēn)了解患者的訴求及期望。目前關于窩洞預備标準的文(wén)獻較少，GV Black提出了窩洞預備應當做預防性拓展以避免繼發齲，但随着研究的進展，當前的文(wén)獻強調窩洞預備中(zhōng)應當遵循“微創牙科(kē)”的理(lǐ)念[12]，即在去除不可(kě)逆性損傷及變性牙本質(zhì)的基礎上最大程度保留牙體(tǐ)組織，不做預防性擴展。

在牙體(tǐ)發生齲損或接受治療時會造成牙體(tǐ)組織的喪失，降低其抗力，使之更易發生折裂。因此在治療中(zhōng)應當評估牙齒的受力情況以及剩餘牙體(tǐ)組織的強度以做出适當的洞形設計應對，避免發生牙折或充填體(tǐ)折裂。一些體(tǐ)外研究評估了洞形、洞深以及鸠尾峽的寬度等牙體(tǐ)結構因素對于完成修複後的Ⅱ類洞患牙抗力的影響。當鸠尾峽寬度從頰舌尖寬度的1/4、1/3至1/2不斷增寬時，相應的其抗力也會顯著下降[13]。洞深與洞寬對于牙體(tǐ)組織抗力也有(yǒu)着明顯的影響，一項體(tǐ)外研究[14]顯示：洞深對于抗力的影響大于洞寬，當洞深超過5 mm時，牙體(tǐ)組織的抗力會有(yǒu)明顯的下降且無法恢複到原生理(lǐ)狀态，因此需要做出相應的保護措施，如降低牙尖高度。邊緣嵴的留存對于牙體(tǐ)的抗力具(jù)有(yǒu)積極意義，即MO （mesial-occlusal）洞或DO（distal-occlusal）洞較MOD（mesial-occlusal-distal）洞有(yǒu)着更強的抗力[7]。除邊緣嵴以外，橫嵴與斜嵴也是重要的抗力結構[7]，在牙體(tǐ)預備過程中(zhōng)應當盡量保留。

3.1—建立進入齲損病變的入路及鄰面制備

建立進入齲齒病變入路時去除的牙體(tǐ)組織應當局限于松軟且出現不可(kě)逆脫礦的牙體(tǐ)組織，對于已有(yǒu)的修複體(tǐ)應當小(xiǎo)心去除，減小(xiǎo)窩洞擴大的風險[12]。目前通常使用(yòng)高速手機及球鑽進行齲損入路的建立，建立入路後可(kě)換低速球鑽對洞壁及洞底進行修整，如有(yǒu)墊底材料應去除，充分(fēn)暴露齲損組織，齲損已破壞鄰接點的從牙𬌗面進入，未破壞鄰接點的可(kě)從頰舌側進入[7]。當齲洞入路建立，進行鄰面洞的制備時，應該使用(yòng)楔形擋闆（wedge guard）或鄰面保護闆（inter guard）以防止醫(yī)源性損傷并保護鄰牙及牙龈。

3.2—去除牙本質(zhì)齲壞

齲壞牙本質(zhì)可(kě)分(fēn)為(wèi)齲感染牙本質(zhì)及齲影響牙本質(zhì)。傳統預備方法傾向于将齲壞牙本質(zhì)完全去除，僅保留健康牙本質(zhì)，但是對于深齲此方式易造成意外露髓[15]，同時會去除更多(duō)的牙體(tǐ)組織，降低牙齒的抗力。選擇性去齲指去除齲壞的牙本質(zhì)及釉質(zhì)，在窩洞周圍保留健康牙本質(zhì)及釉質(zhì)，但在窩洞底部可(kě)保留革樣牙本質(zhì)或硬化牙本質(zhì)[12]。分(fēn)步去齲法多(duō)針對軟化牙本質(zhì)無法一次性去除，易穿髓的深齲病例，在第一次去齲時類似選擇性去齲，在洞底保留軟化牙本質(zhì)，而後采用(yòng)玻璃離子水門汀等材料進行暫時修複，在幾個月後進行第二次去齲，僅保留硬化牙本質(zhì)，而後完成修複。選擇性去齲及分(fēn)步去齲可(kě)以減小(xiǎo)意外露髓的風險，較傳統預備方法具(jù)有(yǒu)更高的成功率[16]，且選擇性去齲減少了就診次數及藥物(wù)使用(yòng)，較分(fēn)步去齲法有(yǒu)更低的成本[17]。因此，在臨床操作(zuò)中(zhōng)應當優先采用(yòng)選擇性去齲進行牙本質(zhì)齲壞的去除。

盡管可(kě)使用(yòng)染色劑進行齲損組織與正常牙體(tǐ)組織的鑒别，但是其準确性以及是否能(néng)準确地表明齲損已經完全去除尚且存疑。因此，在進行選擇性去齲時應當以硬度标準作(zuò)為(wèi)判斷去齲是否完成的标志(zhì)，當觸及革樣牙本質(zhì)或硬化牙本質(zhì)時應當立即停止。

目前已有(yǒu)專用(yòng)的微創預備器械，但使用(yòng)傳統預備器械也可(kě)達到較好的臨床效果。當使用(yòng)傳統器械時應注意去齲時需使用(yòng)慢速球鑽，用(yòng)力輕柔，且去齲時應當采取由周圍至中(zhōng)心的方向，以避免意外露髓；對于近髓齲壞牙本質(zhì)應當使用(yòng)手用(yòng)器械進行去除，通過觸覺反饋最大限度實現選擇性去齲[12]，同時可(kě)輔助使用(yòng)光學(xué)放大設備及激光，提高齲損清除的精(jīng)确性及效率[18]。

鄰面洞的頰舌側壁洞緣應當可(kě)探及，這一要求可(kě)通過下文(wén)所提預增隙技(jì )術及鄰面修整輔助完成，但在預備過程中(zhōng)也應當注意這一問題。一方面這有(yǒu)利于成形片的被動就位，避免成形片發生形變，另一方面頰舌側壁洞緣可(kě)探及為(wèi)窩洞精(jīng)修提供了條件，利于去除懸突并減少了繼發齲的風險[7]。

3.3—評估和去除無基釉

Ⅱ類洞修複時鄰面洞的部分(fēn)無基釉可(kě)考慮保留。有(yǒu)研究[19]顯示：鄰面洞頰舌側壁保留無基釉的洞形較盒狀洞形及斜面洞形更易發生釉質(zhì)折裂，推薦将鄰面洞頰舌側壁無基釉去除。但部分(fēn)學(xué)者[20]認為(wèi)：在粘接複合樹脂的支撐下可(kě)保留部分(fēn)選擇性去齲後的無基釉，同時在鄰面洞的龈壁可(kě)保留部分(fēn)無基釉，以提高粘接強度，保護龈乳頭，但是在出現大面積無基釉時，應當予以去除。

𬌗面無基釉的保留有(yǒu)利于保留釉質(zhì)的功能(néng)、美觀性及原有(yǒu)的咬合點[21]，但過多(duō)的無基釉也會增加釉質(zhì)折裂的風險，因此需合理(lǐ)選擇無基釉的去除程度。同時𬌗面無基釉的去除通常需要同牙尖高度共同進行考慮[7]：若餘留牙尖厚度在2 mm左右且無基釉厚度在1 mm以下，則可(kě)考慮保留無基釉且無需降低牙尖高度；若無基釉範圍過大，厚度在1 mm以上，應當去除部分(fēn)無基釉并适當降低牙尖高度。

3.4— 窩洞精(jīng)修

窩洞的精(jīng)修有(yǒu)利于提高粘接面的可(kě)濕潤性、複合樹脂的适應性、修複體(tǐ)的邊緣封閉性及修複體(tǐ)的留存率等[11]。根據已有(yǒu)文(wén)獻總結可(kě)将窩洞精(jīng)修分(fēn)為(wèi)3步，包括點線(xiàn)角的修整、粘接面的噴砂預處理(lǐ)以及釉質(zhì)邊緣的修整。

1）窩洞内點線(xiàn)角的修整要求将窩洞内線(xiàn)角與點角修整圓鈍，圓鈍的點線(xiàn)角可(kě)顯著降低窩洞内的應力集中(zhōng)[11]，增加剩餘牙體(tǐ)組織的抗力，減小(xiǎo)牙折及裂紋擴展的風險。同時相較于尖銳的點線(xiàn)角，圓鈍的點線(xiàn)角表現出更優異的複合樹脂的适應性[11]。

2）粘接面的噴砂預處理(lǐ)并非窩洞精(jīng)修的必須步驟，目前已有(yǒu)的文(wén)獻對于噴砂的作(zuò)用(yòng)也尚未得出統一的意見。部分(fēn)文(wén)獻顯示噴砂可(kě)增加牙本質(zhì)的粗糙度，提高牙本質(zhì)粘接的強度。Freeman等[22]的研究顯示：噴砂處理(lǐ)可(kě)增加牙本質(zhì)表面樹脂突形成的區(qū)域，同時增加樹脂突的數量、長(cháng)度、直徑等，但是也會導緻混合層缺損區(qū)域的增多(duō)，最終表現為(wèi)牙本質(zhì)剪切粘接強度的輕度提高。而Ouchi等[23]的研究顯示：在50 µm粒徑，250 kPa大氣壓下進行噴砂處理(lǐ)對通用(yòng)粘接系統的釉質(zhì)粘接強度無影響，對牙本質(zhì)粘接強度則有(yǒu)負面影響。一篇納入了33篇文(wén)獻的系統評價[24]顯示：噴砂對牙本質(zhì)粘接強度無負面作(zuò)用(yòng)，且在特定的噴砂情況下可(kě)以提高粘接力，即粒徑在30 µm以上，大氣壓在500 kPa以上才可(kě)顯著提高牙本質(zhì)的粘接力。目前關于噴砂對牙本質(zhì)粘接強度的研究多(duō)為(wèi)體(tǐ)外研究，噴砂是否可(kě)提高臨床粘接效果仍有(yǒu)待進一步的研究，因此在臨床操作(zuò)中(zhōng)應根據實際情況選擇性使用(yòng)噴砂。

3）窩洞精(jīng)修最後考慮的是洞緣的修整。相較于前牙行複合樹脂修複推薦釉質(zhì)短斜面的制備而言，後牙Ⅱ類洞的修複通常不推薦制備短斜面。盡管有(yǒu)研究顯示洞緣短斜面的制備有(yǒu)利于提高後牙Ⅱ類洞複合樹脂修複的邊緣封閉性[25]，但是在嚴重的後牙鄰面洞制備過程中(zhōng)若進行釉質(zhì)短斜面的預備會導緻龈壁釉質(zhì)不必要的缺失并增加修複難度[26]，同時健康牙體(tǐ)組織的缺失也會導緻牙體(tǐ)抗力的下降[11]。因此，洞緣修整時應當将邊緣修整光滑而非制備短斜面，同時修整邊緣時應當去除脫礦釉質(zhì)以降低繼發齲形成的可(kě)能(néng)性，将洞緣角修整為(wèi)≥90°[7]。

4、護髓處理(lǐ)

對于深齲患牙或去齲時意外露髓的患牙可(kě)在窩洞預備完成後行間接或直接蓋髓術，在恰當的處理(lǐ)條件下直接與間接蓋髓術均具(jù)備保存活髓的能(néng)力[27]。

4.1—直接蓋髓術

直接蓋髓術是将蓋髓劑放置于齲源性、外傷性露髓或去齲時意外露髓而暴露的牙髓組織面上以促進修複性牙本質(zhì)的形成及保留牙髓活力的治療方法[28]。相較于齲源性的露髓，機械性露髓的患牙在直接蓋髓術後表現出更高的成功率。深齲患牙易導緻細菌經暴露的牙本質(zhì)小(xiǎo)管侵入牙髓組織，引起牙髓組織的炎症反應，導緻齲源性露髓患牙較機械性露髓患牙更難治愈[29]。另一個影響直接蓋髓術成功的關鍵因素是對露髓後蓋髓前的出血控制。難以控制的出血通常與更嚴重的炎症狀态聯系在一起，同時增加了隔濕的難度，難以完成嚴密充填，易導緻細菌的再次侵入[30]。通常使用(yòng)小(xiǎo)棉球蘸取止血性藥物(wù)置于牙髓的創面5~10 min壓迫止血。可(kě)用(yòng)的止血藥物(wù)包括生理(lǐ)鹽水、NaClO溶液、氯己定溶液、雙氧水及硫酸鐵溶液等[28]。生理(lǐ)鹽水在止血過程中(zhōng)表現出最溫和的牙髓反應，NaClO溶液引起牙髓炎症反應的風險更高，但也具(jù)有(yǒu)更優秀的抗菌及止血性能(néng)，氯己定溶液抗菌性能(néng)更強但止血性能(néng)弱于NaClO溶液[31]。因此，推薦使用(yòng)質(zhì)量分(fēn)數為(wèi)1.5%~6%的NaClO溶液作(zuò)為(wèi)止血藥物(wù)，最大限度地減少對牙髓組織的激惹[28]。最後，蓋髓後嚴密的充填封閉是決定蓋髓術能(néng)否成功的關鍵一步。

4.2—間接蓋髓術

間接蓋髓術指的是在未露髓的患牙近髓處使用(yòng)蓋髓劑，以促進軟化牙本質(zhì)礦化及修複性牙本質(zhì)的形成，從而保存牙髓活力的治療方法，通常适用(yòng)于深齲、外傷等造成近髓的患牙或可(kě)複性牙髓炎的患牙[28]。

臨床使用(yòng)間接蓋髓術的方法包括一步法及兩步法。一步法間接蓋髓術指在一次治療過程中(zhōng)完成大部分(fēn)或全部齲損的去除、在近髓牙本質(zhì)處放置蓋髓劑并完成複合樹脂修複[32]。通常使用(yòng)上文(wén)提及的選擇性去齲方法去除齲感染牙本質(zhì)，保留齲影響牙本質(zhì)，在處理(lǐ)近髓處齲感染牙本質(zhì)應當使用(yòng)手用(yòng)器械進行去除，通過觸覺反饋最大限度實現選擇性去齲[20]。兩步法即采用(yòng)分(fēn)步去齲法間接蓋髓術，在初步去齲後放置蓋髓劑，而後使用(yòng)臨時充填材料如樹脂改良型玻璃離子暫封，待8~12周後再去除軟化牙本質(zhì)，完成永久充填[28]。如前文(wén)所述，選擇性去齲及分(fēn)步去齲可(kě)以減小(xiǎo)意外露髓的風險，較傳統預備方法具(jù)有(yǒu)更高的成功率，而分(fēn)步去齲法多(duō)次治療增加了治療費用(yòng)、就診時間及患者的不适感[16-17]，因此臨床推薦使用(yòng)一步法完成間接蓋髓術。

4.3—蓋髓劑的選擇

蓋髓材料對蓋髓術具(jù)有(yǒu)重要作(zuò)用(yòng)。常用(yòng)的蓋髓劑包括氫氧化鈣、礦化三氧化聚合物(wù)（mineral trioxide aggregate，MTA）、iRoot BP及生物(wù)活性牙本質(zhì)Biodentine等。氫氧化鈣曾被視為(wèi)蓋髓劑的金标準，但其在使用(yòng)中(zhōng)仍有(yǒu)較多(duō)的缺陷，如黏附性差、牙本質(zhì)橋的形成不完整易導緻微滲漏、封閉性差、溶解性高及抗菌性能(néng)低等，因此，目前已不将氫氧化鈣視作(zuò)最佳的蓋髓材料[30]。MTA可(kě)通過釋放鈣離子與組織液中(zhōng)的磷酸鹽反應誘導羟磷灰石的形成，以提高其生物(wù)相容性及封閉性，在臨床上較氫氧化鈣有(yǒu)更高的成功率[33]。但是MTA在臨床使用(yòng)中(zhōng)操作(zuò)較為(wèi)困難且會導緻牙齒變色[34]，因此不推薦在前牙蓋髓治療中(zhōng)使用(yòng)MTA。Biodentine在使用(yòng)中(zhōng)可(kě)滲入牙本質(zhì)小(xiǎo)管内，形成類似樹脂突的結構，增強了其封閉性[35]，同時可(kě)促進牙髓幹細胞的增殖及遷移[33]。另有(yǒu)研究[36]顯示Biodentine形成的牙本質(zhì)橋較MTA更完整，且在臨床應用(yòng)中(zhōng)與MTA有(yǒu)着相似的成功率[34]。Biodentine的主要缺陷在于X線(xiàn)阻射性較差，且會随着時間逐漸降低，不利于治療後長(cháng)期的影像學(xué)觀察[37]。iRoot BP與Biodentine及MTA具(jù)有(yǒu)相似的生物(wù)學(xué)特性，可(kě)促進牙髓幹細胞的增殖[38]。因此，在蓋髓劑的選擇上可(kě)綜合考慮選擇MTA、Biodentine及iRoot BP，但在涉及美學(xué)修複的前牙區(qū)更推薦使用(yòng)不會引起牙體(tǐ)變色的Biodentine及iRoot BP材料。

5、成形系統的選擇與放置

鄰面成形系統在Ⅱ類洞修複中(zhōng)可(kě)替代牙齒失去的鄰面，有(yǒu)利于形成正确的解剖外形及鄰面接觸，可(kě)降低食物(wù)嵌塞的風險，從而減小(xiǎo)因食物(wù)嵌塞所導緻的繼發齲、疼痛、牙龈炎及牙周炎等臨床問題，同時，不良的鄰面接觸可(kě)能(néng)會導緻牙齒的移動及牙弓的不穩定[39]。有(yǒu)研究[40]表明：相較于複合樹脂材料的選擇，正确的使用(yòng)鄰面成形系統在恢複牙體(tǐ)解剖形态及提高成功率方面起着更加重要的作(zuò)用(yòng)。具(jù)體(tǐ)的臨床操作(zuò)流程應當包括預增隙、鄰面空間分(fēn)析、成形片的選擇、成形片的就位、成形片的固定、觸點區(qū)的調整以及與邊緣嵴的适應[41]。

5.1—預增隙

預增隙指在牙體(tǐ)預備之前将木(mù)楔置于患牙的牙間隙并在預備過程中(zhōng)保持楔入的狀态[42]，使患牙與鄰牙可(kě)獲得100~200 μm的預增隙空間。預增隙的空間可(kě)補償成形片的厚度及複合樹脂材料的聚合收縮，同時可(kě)在牙體(tǐ)預備過程中(zhōng)保護鄰牙、橡皮障及龈乳頭[43]。同時，使用(yòng)預增隙技(jì )術可(kě)獲得緊密的鄰面接觸[44]。由于木(mù)楔子在使用(yòng)過程中(zhōng)可(kě)吸水膨脹，且底部平坦無凹陷，較塑料楔子在預增隙中(zhōng)效果更好[42]。盡管有(yǒu)研究[45]顯示：固位環較木(mù)楔子在預增隙中(zhōng)表現更好，但該項研究的預增隙時間僅為(wèi)5 min，遠(yuǎn)低于臨床牙體(tǐ)預備時間。因此，在進行預增隙時可(kě)優先考慮能(néng)進入鄰間隙的最大号的木(mù)楔子以保證預增隙的效果。

5.2—鄰面空間分(fēn)析

在放置成形片前應當分(fēn)析鄰面修複空間是否足夠。當患牙鄰面長(cháng)期缺損緻鄰牙傾斜或兩鄰牙均為(wèi)患牙且一側修複後形态不佳過度靠近另一患牙時，将無法形成恰當的解剖外形及鄰接區(qū)，應當對鄰牙鄰面進行恰當的修整[42]。可(kě)使用(yòng)抛光碟對鄰牙鄰面中(zhōng)1/3及𬌗1/3進行打磨修整，使用(yòng)回旋手機夾持金剛砂車(chē)針或抛光條對鄰面頸1/3進行打磨修整，以獲得足夠的修複空間來形成正确的解剖外形及鄰接區(qū)；還應當保證鄰面洞的頰舌側緣可(kě)探及，龈緣與鄰牙有(yǒu)一定的間隙，保證成形片可(kě)被動就位，避免成形片受擠壓發生變形；同時鄰面洞頰舌側緣可(kě)探及有(yǒu)利于充填體(tǐ)邊緣的打磨抛光[42]。

5.3—成形片的選擇

成形片的主要功能(néng)是代替缺失的牙齒鄰面，作(zuò)為(wèi)人工(gōng)假壁為(wèi)嚴密的充填提供空間，且成形片的預成形及一定的厚度有(yǒu)利于形成正确的解剖外形及鄰面接觸[41]。目前，常用(yòng)的鄰面成形系統可(kě)分(fēn)為(wèi)分(fēn)段式成形系統及環周式成形系統，臨床使用(yòng)較多(duō)的為(wèi)分(fēn)段式成形系統[46]。已有(yǒu)多(duō)項研究[40,47]表明：分(fēn)段式成形系統聯合固位環的應用(yòng)較環周式成形系統可(kě)獲得更緊密的鄰面接觸以及正确的鄰面解剖外形。鄰面接觸過松易于導緻食物(wù)嵌塞，牙齒移動以及牙周疾患，且有(yǒu)研究[48]表明：在治療6個月後緊密的鄰面接觸會略微變松弛，而一開始就松弛的鄰面接觸則幾乎無改變，因此略微緊密的鄰面接觸在臨床中(zhōng)是可(kě)接受的。分(fēn)段式成形系統也存在一定的缺陷，例如在缺損過大導緻患牙與鄰牙之間間隙過大時使用(yòng)較為(wèi)困難[49]，在修複多(duō)面缺損洞形如MOD洞形時分(fēn)段式成形系統與環周式成形系統無明顯差異[50]。有(yǒu)研究[40]顯示：分(fēn)段式成形系統在Ⅱ類洞複合樹脂修複中(zhōng)易形成鄰面懸突，但這一問題配合固位環的使用(yòng)可(kě)得到良好的解決。就成形片材質(zhì)而言，金屬成形片較塑料成形片厚度更薄、延展性更好，更易形成良好的邊緣密合性[51]。根據鄰面間隙大小(xiǎo)的不同，目前建議鄰面間隙在0.5 mm以内的最适合使用(yòng)分(fēn)段式成形系統，間隙為(wèi)0.5~0.7 mm的最适合使用(yòng)鞍式成形系統（saddle matrix），間隙>0.9 mm的最适合使用(yòng)Bioclear後牙成形系統（Bioclear Evolve Posterior Matrix）[52]。

5.4—成形片的就位

成形片在進入鄰間隙後應當形成被動就位，且在𬌗龈向及頰舌向均位于恰當的位置[42]。在𬌗龈向位于恰當的位置意味着有(yǒu)合适的高度，即位于鄰牙邊緣嵴上下0.5 mm範圍内，以便于在𬌗龈向形成正确的鄰面外形。成形片過高會導緻充填體(tǐ)的邊緣嵴及𬌗面過高，導緻修形時間過長(cháng)；而過低易導緻無法形成合适的鄰面外形甚至導緻充填材料與鄰牙接觸。同時，成形片應當位于鄰面頰舌向的中(zhōng)央位置，以利于正确的鄰接區(qū)的形成。

5.5—成形片的固定

臨床上可(kě)選用(yòng)楔子、固位環作(zuò)為(wèi)主要固位工(gōng)具(jù)、聚四氟乙烯（商(shāng)品名(míng)Teflon）及流動樹脂作(zuò)為(wèi)輔助固位工(gōng)具(jù)進行成形片的固位。

楔子的使用(yòng)不僅可(kě)以分(fēn)離鄰牙并補償成形片的厚度以獲得緊密的鄰面接觸，還可(kě)以固定成形片貼合患牙鄰面龈壁以獲得正确的鄰面外形[39]。在選擇楔子時應當滿足合适的基底部寬度、高度、側壁弧度。基底部的寬度應當較鄰間隙略大，以達到增隙及固位效果，同時合适的高度與側壁弧度有(yǒu)利于對觸點區(qū)及鄰間隙進行調整[53]。若楔子過高易導緻觸點區(qū)向𬌗方移位，而楔子過低則易導緻觸點區(qū)向龈方移位；同時若楔子側壁過于平坦會導緻修複後患牙鄰面平坦及鄰間隙變寬，反之楔子側壁弧度過大則會導緻修複後患牙鄰面弧度過大，鄰間隙變窄甚至擠壓龈乳頭引起機械性的損傷[53]。

有(yǒu)學(xué)者[39]認為(wèi)波浪形的塑料楔子較木(mù)楔子臨床效果更好，但尚無充分(fēn)的臨床研究加以證明。木(mù)楔子的主要優點在于增隙能(néng)力強，且可(kě)按需進行修整，塑料楔子增隙能(néng)力弱于木(mù)楔子，但是其可(kě)塑性更有(yǒu)利于成形片與窩洞頸緣相适應[42]。

在臨床使用(yòng)時由于舌側外展隙較頰側外展隙空間更大，楔子常從舌側進入。針對頰舌徑過長(cháng)的鄰面洞可(kě)考慮組合使用(yòng)楔子，如上下同側疊加使用(yòng)2個楔子，頰舌側雙向疊加使用(yòng)楔子，以達到合适的形片固定效果，對于使用(yòng)楔子後，形片邊緣還有(yǒu)微小(xiǎo)間隙的情況還可(kě)使用(yòng)聚四氟乙烯填塞封閉[53]。

固位環的使用(yòng)也可(kě)起到增隙及固定形片的作(zuò)用(yòng)。臨床上使用(yòng)的固位環圈體(tǐ)可(kě)為(wèi)不鏽鋼材質(zhì)或鎳钛合金材質(zhì)，二者中(zhōng)不鏽鋼材質(zhì)的圈體(tǐ)更易發生形變導緻其固位及增隙能(néng)力減弱[42]。不同的固位環在楔槽設計上也有(yǒu)所不同，其末端可(kě)為(wèi)平直或角形，角形的楔槽更有(yǒu)利于固位同時使成形片緊貼患牙頰舌面以減少懸突的形成[54]。固位環及楔子的應用(yòng)也存在某些缺陷，一方面使用(yòng)固位環後成形片的𬌗1/3常較平直，無法表現為(wèi)正常的牙體(tǐ)弧度，從而導緻修複後𬌗外展隙減小(xiǎo)；另一方面在放置楔子或固位環後鄰面洞龈1/3成形片無法與牙面緊貼導緻間隙的形成，這一間隙可(kě)使用(yòng)聚四氟乙烯填充于楔子或固位環與成形片之間來消除。

具(jù)體(tǐ)的臨床使用(yòng)要點總結如下：1）當對單個鄰面洞進行修複時，若使用(yòng)楔子可(kě)獲得良好的固位及鄰接區(qū)的形成，則無需使用(yòng)固位環；若使用(yòng)楔子無法獲得良好的固位與鄰接區(qū)的形成則需要考慮使用(yòng)固位環來獲得良好的固位及更緊密的鄰面接觸關系，同時輔助使用(yòng)聚四氟乙烯填充于楔子或固位環與成形片之間消除間隙，增加邊緣适應性；2）相鄰鄰面洞修複時固位環較難固位，應首先考慮楔子的使用(yòng)，同時使用(yòng)聚四氟乙烯填充于鄰面洞内輔助成形片的固位及獲得良好的形态，流動樹脂也可(kě)用(yòng)于成形片及鄰牙之間以暫時加強固位；3）對于MOD洞的修複已有(yǒu)可(kě)同時近遠(yuǎn)中(zhōng)方向放置一個大環及小(xiǎo)環的固位環設計，但在兩側同時放置固位環會使其産(chǎn)生相抵消的增隙效果，導緻無法形成更緊密的鄰面接觸[50]。因此可(kě)考慮兩側同時放置成形片，使用(yòng)單個固位環，待一側修複完成再修複另一側。

6、粘接方案

6.1—酸蝕-沖洗粘接系統

複合樹脂粘接方案可(kě)分(fēn)為(wèi)酸蝕-沖洗粘接（又(yòu)稱全酸蝕粘接）、自酸蝕粘接及選擇性酸蝕粘接[55]。在全酸蝕粘接劑的選擇方面，基于長(cháng)期的臨床及基礎研究的支持，Optibond FL被認為(wèi)是酸蝕-沖洗粘接技(jì )術的金标準[55]。

經典的酸蝕-沖洗粘接三步法包括酸蝕、預處理(lǐ)及粘接操作(zuò)。酸蝕通常使用(yòng)質(zhì)量分(fēn)數為(wèi)30%~40%的磷酸進行，且牙本質(zhì)酸蝕時間不可(kě)超過15 s，過度酸蝕的牙本質(zhì)會産(chǎn)生過深的脫礦層導緻預處理(lǐ)劑無法完全滲透[55]。随後沖洗5~10 s，吹幹至釉質(zhì)呈白垩色且牙本質(zhì)色澤變暗淡，需要注意牙本質(zhì)無需過度吹幹，過度吹幹的牙本質(zhì)會導緻膠原纖維網的塌陷阻礙粘接樹脂單體(tǐ)在牙本質(zhì)内的擴散[56]。預處理(lǐ)劑的使用(yòng)應不低于15 s，使用(yòng)時間越長(cháng)則效果越好，且使用(yòng)中(zhōng)應不斷使用(yòng)小(xiǎo)毛刷拂刷，最後使用(yòng)輕柔的氣流促進溶劑的揮發。塗抹粘接劑後輕吹使其成均勻薄膜，而後立即行光固化，以減少粘接樹脂對牙本質(zhì)中(zhōng)殘留水分(fēn)的吸收[57]。粘接劑固化完成後推薦使用(yòng)流動樹脂墊平洞底利于支撐充填壓力，同時減少粘接層中(zhōng)殘留的水分(fēn)及溶劑以及粘接層中(zhōng)的液體(tǐ)流動以獲得更加良好的牙本質(zhì)粘接層[58]。

為(wèi)簡化粘接步驟，出現了将粘接劑與預處理(lǐ)劑結合的兩步法酸蝕-沖洗粘接系統，但該系統降低了預處理(lǐ)劑的滲透能(néng)力，産(chǎn)生的混合層較三步法強度更低[59]，且此類粘接劑的溶劑更難揮發，固化後常殘留在粘接層内[60]。無論是三步法還是兩步法酸蝕-沖洗粘接技(jì )術都很(hěn)難避免納米滲漏的出現，對粘接層的耐久性及術後敏感有(yǒu)一定的影響[61]。因此，全酸蝕技(jì )術推薦在粘接界面均為(wèi)釉質(zhì)的不易出現術後敏感的病例中(zhōng)使用(yòng)。

6.2—自酸蝕粘接系統

自酸蝕粘接技(jì )術可(kě)分(fēn)為(wèi)兩步法或一步法，較全酸蝕粘接技(jì )術減少了沖洗這一步驟，酸蝕後僅去除了部分(fēn)玷污層或使玷污層改性，同時減少了酸蝕、沖洗及幹燥過程中(zhōng)的醫(yī)源性損傷[62]，但自酸蝕技(jì )術的酸蝕作(zuò)用(yòng)較磷酸弱，降低了釉質(zhì)酸蝕深度，使得粘接強度有(yǒu)所下降且修複體(tǐ)釉質(zhì)邊緣更易發生變色[56]。兩步法中(zhōng)的底塗劑依據酸性強弱可(kě)分(fēn)為(wèi)強酸蝕（pH≤1）、中(zhōng)酸蝕（pH=1.5）及弱酸蝕（pH≥2）底塗劑[63]，其中(zhōng)，弱酸蝕作(zuò)用(yòng)僅使較表層的牙本質(zhì)脫礦并在膠原纖維周圍留下羟磷灰石晶體(tǐ)以備之後的化學(xué)粘接，同時減少了術後疼痛及敏感的可(kě)能(néng)性[56]。而且底塗劑中(zhōng)的功能(néng)性單體(tǐ)可(kě)與羟磷灰石發生化學(xué)反應，增強粘接作(zuò)用(yòng)，10-甲基丙烯酰氧癸二氫磷酸酯（methacryloyloxi-decyl-dihydrogen-phosphate，10-MDP）被認為(wèi)是可(kě)産(chǎn)生穩定及耐久粘接作(zuò)用(yòng)的功能(néng)性單體(tǐ)[64]。因此，在使用(yòng)自酸蝕粘接系統時推薦使用(yòng)含10-MDP的弱酸蝕底塗劑，Clearfil SE Bond粘接劑被認為(wèi)是自酸蝕粘接的最佳選擇[55]。具(jù)體(tǐ)臨床操作(zuò)及注意事項與上述全酸蝕技(jì )術三步法中(zhōng)的預處理(lǐ)劑及粘接劑的使用(yòng)基本一緻。

一步法自酸蝕粘接系統将酸蝕、預處理(lǐ)及粘接功能(néng)整合在一起，減少了粘接步驟，降低了技(jì )術敏感性，但過度的親水性容易導緻其更易從牙本質(zhì)基質(zhì)中(zhōng)吸取水分(fēn)，粘接強度及耐久性會有(yǒu)明顯的降低[65]。因此，在臨床中(zhōng)更推薦使用(yòng)兩步法自酸蝕技(jì )術。

6.3—選擇性酸蝕技(jì )術

選擇性酸蝕技(jì )術指的是在釉質(zhì)應用(yòng)全酸蝕技(jì )術而在牙本質(zhì)應用(yòng)自酸蝕技(jì )術的一種複合技(jì )術[66]。盡管使用(yòng)全酸蝕或自酸蝕技(jì )術均可(kě)取得較好的牙本質(zhì)粘接強度，但對于釉質(zhì)的處理(lǐ)仍推薦使用(yòng)全酸蝕粘接技(jì )術。使用(yòng)磷酸進行釉質(zhì)的酸蝕較自酸蝕粘接技(jì )術可(kě)提高釉質(zhì)酸蝕深度，從而使微機械鎖扣作(zuò)用(yòng)增加，粘接強度及耐久性提升[67]。所以為(wèi)了克服前文(wén)所述全酸蝕及自酸蝕技(jì )術的缺點，使用(yòng)選擇性酸蝕技(jì )術配合通用(yòng)粘接劑或兩步法自酸蝕技(jì )術在提高釉質(zhì)粘接強度及臨床表現上已有(yǒu)顯著的成效[67]。綜上所述，目前臨床推薦的最優粘接方案為(wèi)選擇性釉質(zhì)酸蝕-沖洗後合并兩步法自酸蝕粘接技(jì )術以達到最佳的粘接強度、耐久性及減少術後疼痛、敏感等問題。

7、複合樹脂分(fēn)層充填

7.1—複合樹脂材料的選擇

複合樹脂材料在臨床上已逐步成為(wèi)牙體(tǐ)直接充填修複的首選材料[68]。在傳統複合樹脂的選擇上，混合填料型複合樹脂由于其良好的物(wù)理(lǐ)機械性能(néng)、抛光性能(néng)及耐磨性目前被認為(wèi)是後牙Ⅱ類洞修複的金标準[69]。

除傳統複合樹脂以外，随着研究的進展，臨床上逐漸出現了流動樹脂及大塊充填樹脂材料。由于早期的流動樹脂的機械性能(néng)相對較差，在較大的Ⅱ類洞修複中(zhōng)一般不選擇作(zuò)為(wèi)主要材料，可(kě)用(yòng)于修複楔狀缺損或較小(xiǎo)的齲損[70]。為(wèi)彌補這一缺陷，近年來逐漸出現了高填料型流動樹脂，高填料比例的特點顯著提高了其耐磨性，有(yǒu)研究[71]顯示：一種高填料型流動樹脂（G-aenial Universal Flow）可(kě)表現出類似于銀汞合金的耐磨性。一項長(cháng)達3年的臨床追蹤研究[71]顯示：高填料型流動樹脂與傳統複合樹脂在表面光澤、邊緣着色、邊緣适應性、術後敏感及繼發齲等臨床表現上均無明顯差異，而高填料型流動樹脂因其可(kě)流動性及固化深度最高可(kě)達2 mm的特性提高了洞壁的适應性并降低了椅旁操作(zuò)時間。

大塊充填樹脂的顯著優勢在于其固化深度可(kě)超過4 mm[72]，且低黏型大塊樹脂（如SDR，Smart Dentin Replacement）一次性充填及自流平特性顯著降低了椅旁操作(zuò)時間及聚合收縮，提高了洞壁适應性，減少了微滲漏及繼發齲的發生[73]。但大塊充填樹脂在應用(yòng)時更易發生變色[74]，不适用(yòng)于美學(xué)要求高的患者，且其機械性能(néng)較傳統複合樹脂分(fēn)層充填修複仍有(yǒu)所不足，可(kě)考慮配合傳統複合樹脂覆蓋以提高其抗力并減少間隙的形成[75]。

綜上所述，在後牙Ⅱ類洞中(zhōng)等深度窩洞（3~4 mm）的修複中(zhōng)，充填材料的選擇應考慮混合填料型複合樹脂及高填料型流動樹脂的綜合應用(yòng)。而在深窩洞（>4 mm）的修複中(zhōng)可(kě)考慮低黏型大塊充填樹脂與混合填料型複合樹脂的綜合應用(yòng)或高黏型大塊充填樹脂分(fēn)次完成充填[72]。

7.2—組織解剖學(xué)分(fēn)層-雙層充填法

為(wèi)模仿天然釉質(zhì)及牙本質(zhì)的雙層結構，使用(yòng)不同的充填材料替代釉質(zhì)及牙本質(zhì)的雙層充填法的使用(yòng)是不可(kě)或缺的。天然的釉質(zhì)表現為(wèi)凸起的外表面而牙本質(zhì)表現為(wèi)凹陷的表面[76]，在充填時應當考慮盡可(kě)能(néng)恢複這一解剖特點，同時釉質(zhì)與牙本質(zhì)在透明度及色澤上也有(yǒu)明顯的差異[77]。選擇不同顔色的材料分(fēn)别替代釉質(zhì)及牙本質(zhì)可(kě)獲得良好的美學(xué)表現，适用(yòng)于對美學(xué)要求較高的患者，對于美學(xué)要求不高的患者也可(kě)僅使用(yòng)傳統複合樹脂分(fēn)層充填修複或大塊充填樹脂修複。

7.3—牙本質(zhì)充填原則

在使用(yòng)雙層充填法時替代牙本質(zhì)的複合樹脂材料僅與牙本質(zhì)接觸，其産(chǎn)生的收縮應力分(fēn)布相較于同時與釉質(zhì)及牙本質(zhì)粘接時更為(wèi)均勻，提高了粘接成功率。若同時與釉質(zhì)及牙本質(zhì)粘接，則收縮應力會傾向于粘接力更強的釉質(zhì)粘接面，導緻牙本質(zhì)粘接更易失敗[78]。所選擇的複合樹脂材料應當為(wèi)低流動性的，避免從牙本質(zhì)側壁上滑落，以利于形成天然牙本質(zhì)的半月形凹陷的解剖結構[76]。放置複合樹脂材料後應當嚴格按照說明書指示給予足夠強度及時間的光固化燈光照以使其固化，同時光固化燈應當盡可(kě)能(néng)離材料近且與材料平行，保持光固化燈的穩定[79]。

7.4— 釉質(zhì)分(fēn)尖堆塑法充填原則

為(wèi)減少釉質(zhì)充填時的聚合收縮，Deliperi等[80]提出了分(fēn)尖堆塑法。該方法指的是在進行釉質(zhì)充填時使用(yòng)較小(xiǎo)的樹脂團，分(fēn)别對每一個牙尖進行正确的塑形。充填過程建議使用(yòng)順時針或逆時針方向依次進行，對樹脂團進行最小(xiǎo)限度地操作(zuò)，避免材料内部出現空隙，每一牙尖堆塑後需先固化5 s。這一方法有(yǒu)利于醫(yī)生參考洞緣及餘留牙尖外形，以獲得最佳的𬌗面解剖外形，同時顯著減少材料的聚合收縮。精(jīng)确地恢複𬌗面解剖外形有(yǒu)利于減少對𬌗面的修整，減少椅旁操作(zuò)時間及修複體(tǐ)的早期磨損[52]。

7.5—（牙合）面窩溝成形及阻氧劑的應用(yòng)

正确的窩溝形态是通過在釉質(zhì)充填過程中(zhōng)模仿自然牙尖的結合方式所形成的，所以在進行牙尖堆塑時需注意正确的牙尖斜度，同時為(wèi)相鄰牙尖留下足夠的空間。正确的牙尖斜度可(kě)通過模仿鄰牙來确定。在完成堆塑後，可(kě)利用(yòng)白色、蜜黃色、赭色、棕色、藍色、灰色染料對窩溝及牙尖嵴染色，這一步驟除了增強視覺效果，強調𬌗面解剖形态外，也可(kě)以起到窩溝封閉的作(zuò)用(yòng)，預防窩溝的菌斑堆積[81]。當然為(wèi)獲得良好的美觀效果，在鄰牙窩溝顔色正常的情況下也可(kě)利用(yòng)流動樹脂完成這一步驟。

由于空氣中(zhōng)的氧是樹脂材料的強阻聚劑，在固化後表面常會形成一層較薄的未固化層，被稱為(wèi)氧阻聚層，通常厚度為(wèi)40~100 µm。氧阻聚層的存在會削弱複合樹脂表面的性能(néng)，因為(wèi)氧阻聚層沒有(yǒu)完全固化，并且樹脂分(fēn)子仍然未交聯，因此更容易吸水、變色和降解[82]。此外，氧阻聚層也會影響複合樹脂的表面性質(zhì)，如表面粗糙度、光澤和顔色。為(wèi)抑制外表面氧阻聚層的形成，在完成窩溝成形後可(kě)使用(yòng)阻氧劑，如甘油凝膠，塗布于複合樹脂表面光照，以促進表面複合樹脂的完全固化，提高固化後樹脂硬度并使表面光潔，更有(yǒu)利于之後的抛光。

7.6—Ⅱ類洞鄰面充填的分(fēn)層修複

對鄰面洞進行充填時，可(kě)先使用(yòng)高填料型流動樹脂對鄰面洞頸緣部分(fēn)進行充填，充填厚度為(wèi)1.5~2 mm，使用(yòng)流動樹脂可(kě)提高頸緣部分(fēn)的洞壁及邊緣适應性。而後通過向心堆積技(jì )術（centripetal build up technique）使用(yòng)混合填料型複合樹脂進行鄰面洞釉質(zhì)壁的形成，以在邊緣嵴區(qū)域達到良好的物(wù)理(lǐ)機械性能(néng)及耐磨性。完成後Ⅱ類洞将轉化為(wèi)Ⅰ類洞，然後按照上述分(fēn)層充填法完成𬌗面充填。但在使用(yòng)該技(jì )術時，有(yǒu)文(wén)獻稱由于流動樹脂的流動性，在頸緣處可(kě)能(néng)形成細微的懸突[83]，因此在最後的打磨抛光時需注意這一點。

該技(jì )術的臨床應用(yòng)尚存争議。部分(fēn)學(xué)者[84]認為(wèi)在Ⅱ類洞頸1/3使用(yòng)流動樹脂可(kě)以提高邊緣完整性及邊緣封閉性，但也有(yǒu)研究[85]表明使用(yòng)流動樹脂對邊緣完整性無影響且可(kě)增加微滲漏的發生。不可(kě)否認的是由于流動樹脂的應用(yòng)有(yǒu)較高的技(jì )術敏感性，上述研究中(zhōng)除材料選擇的影響外，術者的臨床經驗也會對實驗結果産(chǎn)生很(hěn)大的影響。一項使用(yòng)低黏型大塊充填樹脂配合混合填料型複合樹脂的臨床追蹤研究[86]顯示在應用(yòng)該技(jì )術治療6年後仍有(yǒu)較好的臨床表現，側面印證了使用(yòng)該技(jì )術的合理(lǐ)性。但為(wèi)了達到良好的臨床表現，必須強調的是治療過程的每一步均應正确實施。

8、修形與抛光

修形指的是将充填體(tǐ)修整成自然的牙體(tǐ)解剖外形，而抛光指減少表面粗糙度并去除修形所産(chǎn)生的碎屑。充分(fēn)的抛光有(yǒu)利于減少表面粗糙度、色素沉着、牙龈炎症及磨損[87]。多(duō)種因素可(kě)能(néng)會影響抛光效果。就複合樹脂類型而言，一項系統評價[88]認為(wèi)不同粒徑的混合填料複合樹脂在抛光後的表面光滑度及光澤無顯著差異。但就抛光系統而言，從高粒徑逐步減小(xiǎo)粒徑的多(duō)步法抛光通常比一步法更能(néng)表現出良好的表面粗糙度及光澤[89]。

具(jù)體(tǐ)的修形抛光方法可(kě)根據部位進行分(fēn)類[81]。對于鄰面進行修形抛光時應當首先使用(yòng)12#手術刀(dāo)片或車(chē)針将邊緣嵴高度修整與鄰牙相同；然後使用(yòng)抛光碟去除邊緣嵴多(duō)餘的複合樹脂材料，方向為(wèi)自邊緣嵴向中(zhōng)央窩；對于鄰面頸1/3處可(kě)使用(yòng)修整鋸條及抛光砂條進行修形及抛光；若鄰面觸點位置過于偏向𬌗方，可(kě)使用(yòng)楔子将𬌗外展隙擴大後使用(yòng)抛光碟對邊緣嵴區(qū)域進行小(xiǎo)心修整，調整觸點位置。對于𬌗面的修形可(kě)根據需要選擇合适的金剛砂車(chē)針，抛光時選擇抛光杯、抛光尖或抛光刷，需要注意抛光方向應由複合樹脂向牙面，不可(kě)往複移動。總的來說，修形與抛光應當遵循粒徑由粗到細的原則，多(duō)器械組合使用(yòng)，以達到最佳的臨床效果。

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院塗恒同學(xué)在本文(wén)文(wén)獻檢索和撰寫中(zhōng)給予了幫助，特此感謝(xiè)！

作(zuò)者聲明本文(wén)無利益沖突。

參考文(wén)獻（略）

ABOUT

DOI：10.7518/gjkq.2023061

引用(yòng)本文(wén)：薛晶, 楊靜. 基于循證實踐的Ⅱ類洞複合樹脂修複的操作(zuò)要點[J]. 國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志(zhì), 2023, 50(4): 375-387.

作(zuò)者簡介：薛晶，副主任醫(yī)師，博士，Email：jing_xue_scu@163.com

通信作(zuò)者：薛晶，副主任醫(yī)師，博士，Email：jing_xue_scu@163.com

基金信息：四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究項目（LCYJ2023-YY-3）